【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《2.听力残疾评定表》，欢迎阅读！
中华人民共和国残疾评定表（听力） 省 市 县（市.区） 乡（镇） 村（社区） 姓 名 申 出生年月 请 基 本 情 况 邮 编 现住址 性别 籍贯 民族 文化程度 婚否 贴照片处 (2寸近照) 人 身份证号 联 系 电 话 职业工种 是 否 福利企业 1、是 2、否 户口类型 1、农业 2、非农业 有 何 特 长 监 姓 名 护 人 联系电话 工 工作单位 作 信 息 单位性质 与其关系 证件申请类型 1、新申请 2、换领申请 3、补办申请 备 注 年 月 日 残疾类别 残疾等级 致残主要原因（不超过两项） 1. 遗传 11. 药物中毒 2. 母孕期病毒感染 12. 创伤或意外伤害 1.一级 2.二级 3.三级 4.四级 3. 传染性疾病 13. 噪声和爆震 4. 自身免疫缺陷性疾病 14. 其他 5. 全身性疾病 15. 原因不明 6. 中耳炎 7. 老年性耳聋 8. 早产和低体重 9. 新生儿窒息 10. 高胆红素血症 2、听力 残疾 测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0 kHz 平均听力损失： 1.>90dB HL 2.>80dB HL 3.>60dB HL 4.>40dB HL 5.待诊 右耳 dB HL 左耳 dB HL 伴随言语能力情况： 1.无听力言语功能 2.无基本听觉语言功能 本底噪音： dB(A) 3.听觉言语交流障碍 4.有一定的听觉言语功能 指定医院 评定结果 评定意见： 评定医师： 医院章 年 月 日 审核意见： 市(地)级残 联审核批准 审核人： 意 见 盖 章 年 月 日 初审意见： 县(市、区) 级残联初审 初审人： 意 见 盖 章 年 月 日 本文来源：https://www.dywdw.cn/12194a926fdb6f1aff00bed5b9f3f90f76c64dfa.html
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2023-02-04
