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上海市特种作业人员安全技术考核申请表（2022版） 姓 名 国 籍 证件号码 单位名称 联系地址 电工作业 焊接与热切割作业 高处作业 制冷与空调作业 性 别 民 族 出生年月 文化程度 1寸近期免冠彩色照片黏贴处 从事岗位 联系方式 □√低压电工作业 □高压电工作业 □电力电缆作业 □继电保护作业 □电气试验作业 □防爆电气作业 □熔化焊接与热切割作业 □登高架设作业 □高处安装、维护、拆除作业 □制冷与空调设备运行操作作业 □制冷与空调设备安装修理作业 □煤气作业 □光气及光气化工艺作业 □氯碱电解工艺作业 □氯化工艺作业 □硝化工艺作业 □合成氨工艺作业 □裂解（裂化）工艺作业 申请考核 工种 冶金（有色）生产 安全作业 危险化学品安全作业 □氟化工艺作业 □加氢工艺作业 □重氮化工艺作业 □氧化工艺作业 □过氧化工艺作业 □胺基化工艺作业 □磺化工艺作业 □聚合工艺作业 □烷基化工艺作业 □化工自动化控制仪表作业 考核类型 □√初审 □复审 是否参加 相应培训 □√是 □否 □√ 本人是初次参加特种作业人员安全技术考核。 □ 本人此次参加特种作业人员安全技术复审考核，在持原特种作业操作证书从事从事特种 相应特种作业工种内容期间，未发生过事故。 作业操作 □ 本人因未按时参加复审导致原操作证书过期，重新申请参加特种作业人员安全情况 技术考核。 □其他 ： 本人年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄；具有初中及以上文化程度；经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、个人承诺 癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。 承诺人（签名）： 申请人签名： 审核意见： 经办人签名： 年 月 日 年 月 日 本文来源：https://www.dywdw.cn/19b65e3bb80d4a7302768e9951e79b8969026874.html
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2022-05-26
