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血府逐瘀汤治疗失眠的心得体会 摘要：血府逐瘀汤一方始见于清代医家王清任所著《医林改错》, 该方立足“胸中血府”, 治疗“胸中血府血瘀”所致诸症。然笔者通过跟师学习发现, 该方用于治疗腑气不通所致的失眠, 亦颇有良效, 并从通腑降浊角度浅谈其治疗失眠之理。 血府逐瘀汤方出自清代医家王清任所著《医林改错》, 在原著中用以治疗“胸中血府血瘀”所致诸症。王氏在书中指出:“夜睡多梦, 是血瘀, 此方 (血府逐瘀汤) 一两剂愈, 外无良方”, “夜不能睡, 用安神养血药不效者, 此方若神” 1 病名由来 中医古籍中并无“失眠”这一具体病名, 而失眠在祖国医学中常被称之为“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”、“不得卧”等。 2 病机索源 《灵枢·大惑论》对本病病机有所陈述:“阳气自动而之静则寐, 阴气自静而之动则寤”, 后林佩琴在《类证治裁·不寐》进一步阐发此为:“病在阳不交阴也”, 即阴阳失调所致。又《景岳全书·不寐》指出“不寐证虽有不一, 然惟知邪正二字则尽之矣, 盖寐本孚阴, 神其主也, 神安则寐, 神不安则不寐, 其所以不安者, 一由邪气之扰, 一由邪气之足耳”。故人的正常睡眠机理, 是阴阳之气自然而有规律的转化的结果, 如果这种规律一旦被破坏, 就可导致不寐的发生 3 病机阐发 探经索典, 盖失眠之病因病机, 总由阴阳失调而致神不安。阴阳不调则气不通, 气不通则神不安。此气聚于脾胃, 为阳明腑气也。阳明腑气不通, 不承筋, 不养神。神不安则脑主神明功能失常, 欲明神之所主亦需探求于脑。脑为元神之府, 为人至精之萃, 诸阳之会, 诸神之聚, 为神之本原, 为精神、意识、思维、聪明之府, 亦为精神意识活动的枢纽。手阳明大肠经走头面, 且与督脉相连, 其重要的穴位又和阴阳跷脉相连, 其别络入耳与宗脉会和, 其经筋络头部, 足阳明胃经直络心脑, 阳明失于通降则浊气冲逆于上, 脑病丛生。神不安主要表现为: (1) 亚健康状态:失眠、多梦、精神萎靡、神魄不宁, 多怒; (2) 智能异常:善忘、记忆力减退; (3) 情感异常:情感淡漠、呆滞烦躁、易怒。若要神安需使腑气通降, 血府逐瘀汤主之。 4 血府逐瘀汤方解管见 血府逐瘀汤原方组成为:桃仁12g, 牛膝10g, 当归、生地、红花各9g, 枳壳、赤芍各6g, 桔梗、川芎各4.5g, 柴胡、甘草各3g。分而以药论之, 该方以活血化瘀之药为主, 佐以疏肝行气;合而以方论之是由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成, 其中桃红四物汤活血化瘀兼以养血, 四逆散的疏泄功能实则主要通过协调脾胃气机升降来完成, 使清阳之气升以助脾之运化, 使浊阴之气降以助阳明腑气之畅达。全方枳壳、桔梗二药通条中焦气机以通腑, 配伍牛膝以降浊, 又以当归、生地、桃仁养血润肠之功相配则降浊而不伤正, 综观全方可解气分之郁, 行血分之瘀, 使腑气得下, 邪气得去, 一气周流, 水精四布, 上养神明, 令气血调达而致和平。现举验案一则如下。 侯某某, 女, 84岁, 于2014年11月20日初诊。患者失眠40余年, 近2年甚至彻夜难眠, 偶可入睡亦乱梦纷扰。情绪暴躁, 疑心较重, 时谩骂家人, 尊之任之则舒。面色无华, 常有头晕头痛, 胸闷短气, 善忘。寸、尺脉弦细而涩, 关脉独滑, 舌略红, 苔薄黄中部略厚, 大便周余未行。证属阳明腑气不降, 秽浊上逆, 上扰神明, 灼伤血络, 日久成瘀。治疗以血府逐瘀汤加减:当归12g, 生地12g, 红花6g, 桃仁12g, 枳壳15g, 赤芍12g, 柴胡9g, 炙甘草6g, 桔梗12g, 川芎6g, 川牛膝9g, 瓜蒌15g, 炒火麻仁15g, 大腹皮12g。7剂, 水煎服。11月27日二诊:自述服药两剂后即由原来的彻夜不眠好转至一宿能睡2~3h, 面色亦见少许红润, 并且解大手也通畅, 舌苔白腻。加荷叶6g, 升麻6g, 水红花子12g, 续服7剂。12月4日三诊:精神状态较之前更佳, 睡眠改善更明显, 舌苔之腻已除。其女诉服药当晚即可闻及其母之鼾声, 为以往所不能有, 白日谩骂声亦减少。嘱原方续服7剂。随访颇佳。 按语:该患者年老体衰, 失眠日久, 神不安舍, 邪陷阳明, 腑气不降。《素问·六微旨大论》云:“出入废则神机化灭, 升降息则气立孤危”。清·唐笠山《吴医汇讲》亦云:“升降出入四字, 为一生之槖籥, 百病之纲领”。《读医随笔》亦曰:“人之意, 神识能用者, 皆曰升降出入之通利也, 有所闭塞, 则不能用也”。故升降出入是正常神志活动的重要保证, 头为神明出入之枢, 与气机运行密切相关。彻夜不眠、乱梦纷扰均是睡眠质量欠佳的表现, 此因气机不畅, 腑气不通, 则排出无时;浊气不出, 精气不藏, 不能养于脑, 神识异常;关脉滑为阳明腑气不降, 邪气滞留中焦的表现。同时善忘也与胃肠有关, 如《灵枢·大惑论》云:“人之善忘者, 何气使然?岐伯曰:上气不足, 下气有余, 肠胃实而心肺虚, 虚则营卫留于下, 久之不以时上, 故善忘也”。又《素问·示从容论》言:“年长则求之于腑”。年老阳明脉衰, 腑气不畅, 浊物不出, 故以枳壳、桔梗条畅腑气出入之气机。伍以当归、生地、桃仁养血润肠且以红花、赤芍化瘀以通腑, 因其年老体衰, 布津失常, 又伍以瓜蒌、火麻仁来增水行舟, 同时可防红花、赤芍攻伐太过。在王氏所述血府逐瘀汤19症中, “夜里梦多”、“不眠”、“夜不安”三症与失眠直接相关, 另有“胸任重物”、“胸不任物”、“瞀闷”、“急躁”、“心跳心慌”等与失眠的发生间接相关, 这些症状皆可求之于腑气不通。不通者应使之通, 《医学传真》云:“通之之法, 各有不同。调气以和血, 调血以和气, 通也;上逆者使之下行, 中结者使之旁达, 亦通也;虚者助之使通, 寒者温之使通, 无非通之之法也, 若必以下泻为通, 则妄也。”取枳壳、桔梗调升降, 非妄用泻下之法, 当归、火麻仁养血且润肠, 不伤脾胃, 同时又伍以升麻、荷叶升清降浊, 使气得上下, 五脏安定, 血脉和利。腑通浊降则气机调, 天气下降, 地气升腾, 天地气交, 阴阳协调, 藏写有度, 精神乃居。精汁之清藏于脑, 不被浊气侵犯, 则神魂可安, 自可承阴顺阳, 日落而眠;水谷之浊聚于腑, 泻有定时, 则气机周流, 上可养神助眠, 下可通条行气。《灵枢·天年》言:“六腑化谷, 津液布扬, 各如其常, 故以长久”。 5 结语 综上, 气血阴阳平衡失调虽然是失眠的病机所在, 但由此引起的腑气不通所产生的各种病邪又可作为“第二病因”反过来影响气血阴阳平衡, 加重失眠甚至导致其病症迁延。经言:“治病当求于本”, 因而通腑降浊治疗失眠确有良效。牛俐主任运用本方经验, 患者除有腑气不通失眠外, 尚有五大指征, 临床不可不察: (1) 伴头胀痛, 目眩健忘, 胸闷心悸, 精神紧张; (2) 妇女可见月经不调, 甚至闭经; (3) 乱梦纷纭甚至彻夜不眠; (4) 服用安眠药及其他安神养血药无效; (5) 肌肤甲错, 舌紫或有瘀斑, 舌下脉络怒张、迂曲或青紫。若见上症, 用血府逐瘀汤, 其效更好。本方既能通腑降浊, 又能活血化瘀来平衡气血, 调整阴阳, 俾气通血和, 脏气与脑气相接, 神魂自安, 失眠自愈, 符合《内经》“疏其血气, 令其条达而致和平”之意。 本文来源：https://www.dywdw.cn/1a69fa995afafab069dc5022aaea998fcd22403f.html
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2022-05-03
