进场人员个人信息表(模板)

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请附上健康码照片



请附上行程码照片



姓名: 性别: 身份证号: 电话号码: 身份证地址:

实际上下班居住地址:

上下班交通工具(在生活区内住宿不用填) 分包单位: 班组: 最近一次核酸检测时间: 核酸检测结果:

疫苗接种情况:第一针(时间: 日) 第二针(时间: 日)

未接种(原因:

来源地: 县(区) 乡(街道) 近十四天行程:

姓名(手写签字、盖手印)

时间: 日:


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