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建筑施工特种作业人员体检表（延期复审） 申 请 人 填 报 事 项 血压 内 科 申请人信息 姓名 工种 身份证号 工作单位 性别 照 片 本人如实申告 □具有 □不具有下列疾病或情况 □心脏病 □精神病 □癫痫病 □眩晕症 □突发性昏厥症 □痴呆 □美尼尔氏症 □严重神经官能症 □脑外伤后遗症 □震颤麻痹 □影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 / mmHg 心脏 肺部 裸视力 腹部 其他 医生签名： 医生签名： 左： 右： 左： 右： 左： 右： 医生签名： 眼 矫正视力 科 辨色力 耳鼻 听力 喉科 一般不做胸透，医生认为需要时进行 医生签名： 左： 右： 放射科 医院体检中心盖章 年 月 日 审核 机关 意见 年 月 日 建筑施工特种作业操作资格证延期复核申请表 申请人姓名 身份证号 工种名称 操作资格证书编号 用人单位 单位联系人 性 别 联系电话 所在地区 发证日期 单位联系电话 近两年从事本工种作业是否发生责任事故及违规违章情况 □资格证原件 □身份证（原件和复印件） □体检合格证明 声明：本人对所填写的内容和所提交的材料内容真实性负责。 复审材料 申请人（签字）: 年 月 日 用人单位意见 （公章） 年 月 日 建设（筑）主管 部门意见 （公章） 年 月 日 本文来源：https://www.dywdw.cn/2d71756df211f18583d049649b6648d7c0c70873.html
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2023-02-24
