宠物弃养协议

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XXX宠物医院宠物弃养合同

号:

甲方 乙方XXX宠物医院 地址: 地址:

电话: 电话:

宠物名称: 品种: 毛色: 年龄: 性别: 病历号: 典型特征:

根据宠物 疾病状况,宠物医师 认为宠物应当接受治疗,并建议宠物接受适当的医疗措施。但是甲方于 日拒绝我院医务人员建议的以下医疗措施,特此告知可能出现的后果,请您作为宠物的家长认真斟酌后决定。

1.放弃治疗(或在我院原有的治疗中断)有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难。甚至是原有疾病无法治愈或者使宠物丧失最佳治疗时机,也可能促使或导致宠物死亡

2.放弃治疗(在我院原有的治疗中断)有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延时愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加宠物的痛苦,甚至导致不良后果。

3.放弃治疗(在我院原有的治疗中断)宠物会出现某个器官或多个器官的衰退,部分供能功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发宠物出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果。 4.放弃治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。 5.放弃治疗有可能增加宠物其他不可预料的风险及不良后果。

备注: 甲方意见: 兹因:甲方 不愿承担该犬( 的治疗费用,甲方自愿放弃该犬 ,经友好协商,甲乙双方达成如下条款:

一、甲方自愿将犬( )弃养给XXX宠物医院无锡广益路店。 二、自签订合同起,该犬的所有治疗费用、手术风险与甲方无关。 三、自签订合同起,甲方不能以任何理由/方式变相免费领养该犬。 四、自签订合同起,乙方有权自行选择领养人。 五、乙方无义务向甲方提供该犬只后期的情况信息。 六、该犬治疗并痊愈后,若甲方想继续领养该犬只,甲方须支付给乙方该犬只的手术费用、治疗费用和住院费用等。 七、争议解决:如果执行本合同发生争议,甲乙双方应友好协商解决。协商不成,在乙方所在的行政辖区内仲裁或依法裁决。

八、本合同经甲乙双方代表签字并加盖公章后生效。本合同正本一式两份,甲乙双方各一份,具有同等法律效力。

甲方: 乙方: 代表人: 代表人:




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