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临床大病历书写模板 作为医生，临床大病历是我们日常工作中必不可少的一部分。写好病历可以帮助医生更好地了解患者的病情，制定更合理的治疗方案，提高治疗效果。然而，有些医生在写病历时存在一些问题，如内容不完整、格式混乱等，这些问题都会影响医生的工作效率和患者的治疗效果。因此，本文将介绍一份临床大病历书写模板，帮助医生更好地书写病历。 1. 患者基本信息 患者基本信息是病历的首要部分，应包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。此外，还应注明患者的职业、婚姻状况、文化程度等信息，这些信息有助于医生更好地了解患者的生活背景和疾病发生的可能原因。 2. 主诉 主诉是患者自述的病情表现，应详细记录患者的症状、起病时间、发展过程、影响程度等信息。在记录主诉时，应注意患者的措辞，避免使用医学术语，以免造成患者的困惑。 3. 现病史 现病史是指患者目前所患的疾病情况，应包括病程、症状、体征、检查结果等信息。在记录现病史时，应注明患者是否曾接受过治疗，治疗效果如何，是否有复发等情况。 4. 既往史 既往史是指患者以往所患的疾病情况，应包括手术史、外伤史、 - 1 - 输血史、过敏史、传染病史等信息。在记录既往史时，应注明患者是否接受过治疗，治疗效果如何，是否有复发等情况。 5. 个人史 个人史是指患者的生活习惯和生活环境等信息，应包括吸烟史、饮酒史、饮食习惯、居住环境、职业等信息。这些信息有助于医生了解患者的生活方式和环境，从而更好地制定治疗方案。 6. 家族史 家族史是指患者的亲属是否有某种疾病史，应包括父母、兄弟姐妹、子女等亲属的疾病情况。这些信息有助于医生了解患者的遗传背景和疾病发生的可能原因。 7. 体格检查 体格检查是指医生对患者进行的身体检查，应包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的检查，以及头颈、胸部、腹部、四肢等部位的检查。在记录体格检查时，应详细描述患者的体征和检查结果，如肿块、压痛、皮肤损伤等。 8. 辅助检查 辅助检查是指医生对患者进行的各种检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。在记录辅助检查时，应详细描述检查项目、检查方法、检查结果等信息。 9. 诊断 诊断是指医生对患者病情的判断和确定，应根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查等信息进行判断。在记录诊断时， - 2 - 本文来源：https://www.dywdw.cn/3a736d8f75a20029bd64783e0912a21615797f1e.html
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2023-04-03
