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抗抑郁药物的选择 摘要】 目的 探讨抗抑郁药物的选择。 方法 配合其他针对抑郁症患者的治疗措施。 结论 合适的药物剂量或治疗时间，或者同时受两者的影响，许多可治愈的抑郁症患者病情得到显著改善。 【关键词】 抗抑郁症 药物 目前有大量的抗抑郁药物可以应用，包括SSRIs类、三环类和相关的复合物、MAOls类、SNRIs类、NRIs类、NDRIs类、5-羟色胺受体拮抗剂和激动剂(如奈法唑酮和曲唑酮)和α2-肾上腺素受体拮抗剂。成功地使用抗抑郁剂需要以下几点： 1.患者的确诊应该通过仔细全面的诊断检查，尤其注意精神及躯体方面的障碍。 2.为特定患者选择一种副作用能耐受的药物。 3.足量。在不出现副作用的情况下，在药物的建议剂量范围内增加剂量以使其具有更强的治疗效果。 4.MDD或其他单相抑郁症的药物治疗至少6～12周。 由于不合适的药物剂量或治疗时间，或者同时受两者的影响，许多可治愈的抑郁症患者病情未能得到改善。 住院医生没必要完全熟悉市场上的每一种抗抑郁药，但是对于一个临床医生来说，如果能很熟练地开出几种作用机制和副作用不同的抗抑郁药物是很有用的。在选用药物时首先要考虑的就是对所治疗病症的疗效和它的副作用。可用于治疗包括各亚型的重性抑郁症和其他精神障碍的抗抑郁药的疗效先前已经描述过。尽管用于治疗各种类型的抑郁症的抗抑郁药的功效有一些不同。但是，主要的临床不同之处还在于它们的副作用。所有三环类抗抑郁药和相关复合物(马普替林和阿莫沙平)都会造成一定程度的对副交感神经的副作用和体位性低血压，并且对不能耐受的个体，或大剂量使用会有潜在的心脏毒性。制定抑郁症治疗方案的专家一致认为：鉴于长期的安全性和耐受性的考虑。新型抗抑郁药应作为一线药物。尽管大多数的抗抑郁药在最初会引起激越、失眠、恶心和头疼，以后会造成性功能障碍以及其他副作用。但是对患者而言，新药一般比老的环类化合物更易耐受。单胺氧化酶抑制剂可能造成包括体位性低血压在内的明显的副作用，需要预防性的饮食和药物相互作用。 起码，一般的住院医生至少应该能够熟练开出两种SSRIs，每一种新药类型的一种(SNRls、NRIs、NDRIs、5-羟色胺受体抑制剂和激动剂、α-肾上腺素受体抑制剂)。因为精神科医师要经常接诊那些先前治疗无效的患者，所以他们应该有更多的经验，包括应用三环类药和单胺氧化酶抑制剂。下面将给出抗抑郁药选择的一般方案： 1.如果患者能够很好耐受，给予以前有明显疗效的药物是可以理解的，给予患者直系亲属先前有明确疗效的抗抑郁药物也是合情合理的。避免使用能过高水平抑制副交感神经兴奋的药物(如阿米替林和普罗替林)，以使患者最大程度的舒适和依从。此外令人讨厌的副作用如口干、喉咙干燥、尿潴留、视力模糊、便秘、记忆力下降、龋齿等也是应该考虑的列于抗副交感神经作用之后的副作用。氯米帕明尽管有相对较高的抗副交感神经潜能，但是由于它对严重的抑郁症患者有较高的疗效，所以还是很好的。 2.对于刚患失眠的患者，一些临床医生仍旧选择在睡眠时间给予二胺类三环药物(如去甲替林)。但是为了避免抗副交感神经和心血管方面的副作用，增强睡眠的α-肾上腺素受体抑制剂米塔扎平一般是首选，这些药物在日间的镇静作用减弱。与镇静类抗抑郁药交替使用的有短效的地西泮和其他类安眠药，这类药可在抑郁症改善以后，不会再持续催眠。地西泮和非地西泮类催眠药如唑吡坦在抗抑郁治疗失眠比安慰剂更有效。地西泮相对较长的半衰期会增加日间的嗜睡。镇静类三环药如阿米替林一直为住院医生所青睐，但是由于它在抗副交感神经药之列，所以不应该作为首选。5-羟色胺受体抑制剂曲唑酮没有抗副交感神经的副作用，具有很强的镇静作用，但是它单一治疗的总体疗效经常受到临床医生的质疑。低剂量的曲唑酮(在睡眠时间50～300mg)取代了地西泮和其他类催眠药用来治疗失眠，尤其是用SSRls治疗的中晚期失眠的患者。尽管地西泮和安眠药如唑吡坦要么作为暂时的抗抑郁药，要么后来服用治疗；而曲唑酮不是在开始服用时就作为抗抑郁药．而是在后来的服用中治疗失眠。对大多数抑郁患者，如果失眠与抑郁有关，那么随着有效的抗抑郁治疗，即便没有镇静方面的作用，睡眠困难仍将会得到改善。另一方面，使用更多镇静类药物，在它起作用之后，副作用可能会持续存在，可能会干扰患者日间功能。 3.大多数三环类药和一些SSRIs(如氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀)是可利用类药，根据药物费用手册，这些药具有最便宜的优点。但是，从另一方面来说，如果把治疗的直接的和间接的费用全都算进去，三环类抗抑郁药经济上的节省就没有了。 4．对于要避免镇静作用的患者，可以选择通常不具有镇静作用的 SSRIs、SNRIs、NRIs和NDRIs。在三环类药物中，地昔帕明和普罗替林可能具有最轻的镇静作用。 5.年龄较大的患者，尤其是患有便秘和青光眼的患者，以及患有体位性低血压的患者，应该使用最轻的抗副交感神经药物，比如一种SSRIs或其他新药。 6.SSRIs、SNRIs、NRIs、NDRIs和α2-肾上腺素受体抑制剂米塔扎平一般不会造成体位性低血压，但是，三环抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂和5羟色胺受体抑制剂奈法唑酮和曲唑酮有这种风险。三环抗抑郁药、奈法唑酮和曲唑酮、α1-受体阻断剂与体位性低血压发生有关。三环类药物中，在造成体位性低血压的风险上，去甲替林比其他药物相对要小(尽管这一事实有争议，因为其他三环类抗忧郁药如地昔帕明和普罗替林对α1-肾上腺素受体的亲和力明显低于去甲替林)。三环抗抑郁剂很少与低血压有关，在高剂量时使用文拉法辛，一小部分人血压会升高。 7.对患有心脏病或心脏传导阻滞的患者，具有奎尼丁样性质的三环抗抑郁剂应该避免使用。 8．癫痫患者可能发展成为原发性抑郁症或继发性抑郁症。因为所有的三环抗抑郁剂和相关的环类抗抑郁剂，以及NDRIs安非他酮都会降低癫痫发作的阈值，这些药应该避免用在这些人身上。任何和抗惊厥药相联合的抗抑郁药，临床医生必须要注意药物之间的交叉反应，因为很多抗惊厥药是细胞色素P-450酶系统的诱导剂和抑制剂。 9．大多数抗抑郁药会造成性功能障碍，尤其是性欲下降、性高潮延迟或性快感缺失、引起性冲动困难以及勃起功能障碍，几乎所有类型的抗抑郁药都有过这方面的报道。曲唑酮和奈法唑酮与男女罕见的持续异常勃起症的发生有关。Clayton和他的同事们最近两项研究表明，NDRls类药安非他酮和NRIs类药瑞波西汀是造成性功能障碍最轻的两类抗抑郁药。 10．我们不推荐的两种三环类药物实际上已很少使用。马普替林每天的剂量超过200mg时，会造成较高的癫痫发病率(有时在低剂量也会有这种情况发生)，这可能限制了足量处方的开出。在瑞士药物副作用研究快报数据库最近表明：几乎1／3以上癫痫的发生与马普替林的使用有关。因为47％的癫痫患者同时使用对CYP2D6系统具有潜在抑制作用的药物治疗，不管什么时候使用马普替林和其他三环抗抑郁药，观察药物的相互作用是很重要的，因为三环抗忧郁药和马普替林也是CYP2IN系统的底物。阿莫沙平在动物模型和人体实验中具有类似抗精神病药物的作用，这使它类似一种复合药物，同时具有抗抑郁和抗精神病作用，但是，住院医生没有进行率的对照。事实上，正电子发射计算机断层摄片(PET)数据显示，阿莫沙平的组成与生产的一些不经典抗精神病药非常相似。此外，阿莫沙平与类似抗精神病药副作用(如静坐不能、迟发性运动障碍和肌张力障碍)的出现有关。癫痫的发生率增加也与阿莫沙平有关。 11．一般说来，不建议联合使用药物，如那些比较老的联合药含有一种三环类药和一种抗精神病药，或含有一种三环类药和地西泮，因为对于一些特定的患者没有理想的剂量可使用。奥氮平和氟西汀等复合药不在我们的排除之列，因为这两种药在精神性抑郁症方面有效。 大部分寻求治疗的抑郁患者有一种以上的共病情况，共患的疾病能影响最初治疗药物的选择，因为要考虑此药对抑郁和共病情况都有效。如用 SSRls治疗共病强迫症(OCD)或NDRIs布普品治疗共病注意缺陷障碍。 参 考 文 献 [1] 代大顺.抑郁症的药物治疗[J];中国药物与临床;2005年09期. [2] 黄素培,蒋立新,王来海.抗抑郁药物的作用特点与临床应用[J];临床心身疾病杂志;2004年04期. [3] 张桂华,李松芝,伊茂森.老年期抑郁症的药物治疗选择[J];山东精神医学;2004年02期. [4] 徐俊冕.曲唑酮临床应用研究的进展[J];国外医学.精神病学分册;2002年02期. 本文来源：https://www.dywdw.cn/40b97c69260c844769eae009581b6bd97e19bcc6.html
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2023-04-26
