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胰岛素用量计算方法 正常人的空腹血糖维持在3.3~6.1mmol/L（60~110mg/dl），餐后半小时到1小时之间一般在10.0mmol/L（180mg/dl）以下，最多也不超过11.1mmol/L（200 mg/dl），餐后2小时又回到7.8mmol/L（140 mg/dl）。 胰岛素怎样计算用量 （一）怎样估算其初始用量： 糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。 1、按空腹血糖估算： 每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl）-100]x10x体重(公斤)x0.6÷1000÷2 100为血糖正常值； x 10换算每升体液中高于正常血糖量； x 0.6是全身体液量为60%； ÷1000是将血糖mg换算为克； ÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。 为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。 2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。 3、按体重计算：血糖高，病情重,0.5--0.8μ/kg；病情轻，0.4--0.5μ/kg；病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg。 4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。一般一个"+"需4μ胰岛素。 5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。 （二）怎样分配胰岛素用量 按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。 （三）怎样调整胰岛素剂量 在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。 1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。 2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量，详见下表： 本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览 血糖值(mmol/l) mg/dl 餐前胰岛素增量 其它处理 <2.8 <50 减少2--3μ 立即进餐 2.8--3.9 50--70 减少1--2μ 3.9--7.2 70--130 原剂量 7.2--8.3 130--150 加1μ 8.3--11.1 150--200 加2μ 11.1--13.9 200--250 加3μ 13.9--16.6 250--300 加4--6μ 16.6--19.4 300--350 加8--10 μ，餐前活动量增加减1--2μ或加餐 加餐前活动量减少 加1--2μ (都是我摘自心脏病学实践2006的。) 心力衰竭治疗中ACEI/β受体阻滞剂孰先孰后？ 吴学思（心脏病学实践2005，第66章） 各种指南中，ACEI用药顺序早于β受体阻滞，主要来源于ACEI被证实可降降低AMI、心衰竭死亡率和并发症的临床试验早于β受体阻滞，绝大部分在20世纪80年代完成。而β受体阻滞的研究经历了25年漫长的历程，于20世纪末终于以近万人的三大研究（CIBIS－Ⅱ，MERIT-HF和COPERNICUS）的胜利结束而修成正果。在这三个研究中，用药顺序均是在充分应用ACEI的基础上加用β受体阻滞。 ACEI治疗心衰竭优点：长期效应在于阻止体液特别是组织RAS的过度激活，减少心肌损伤；短期效应在于减轻左室前后负荷，对心衰竭患者的血流动力学有一定稳定作用。在此基础上应用β受体阻滞会明显减少开始应用β受体阻滞对心肌的负性作用，有利于β受体阻滞的应用。但缺点是：很多研究证实，ACEI对心血管疾病的死亡率的作用主要在于降低心力衰竭的恶化，而无减少室颤、猝死的作用。因为ACEI缺乏对交感神经系统的阻断作用和对心率的减慢作用，缺少对室早、室颤的遏制作用。因此如果花较长时间滴定ACEI剂量，使之达到靶剂量后再启用β受体阻滞，会使这段时间内的猝死率不能有效降低。 β受体阻滞的优势：1、可同时阻滞交感神经系统与RAS系统，而ACEI作用于后者，且有研究提示β受体阻滞对于慢性心衰竭的患者的LVEF的改善与逆转重塑的作用比ACEI强。2、β受体阻滞可最大程度地降低心率，使心肌耗氧量减少，并可延长舒张时间，使冠脉灌注啬。3、拮抗循环中儿茶酚胺对心肌的直接毒性，有效降低死亡率。MERIT－HF研究显示，在心功能2、3、4级心衰竭患者的死亡原因构成比中，猝死各占64%，59%，33%，因此，先用β受体阻滞似乎可使心功能2、3级患者受益更多。 近期的COMET和CIBIS－Ⅲ研究的结论支持：在轻中度心衰竭患者中首先应用β受体阻滞的疗效不劣于首先应用ACEI，而联合用药效果最佳。 根据上述有关的3个研究，目前专家建议是：1、在轻中度心衰竭患者中先用β受体阻滞是安全的，但不优于先用ACEI，两者相比效果相当，但β受体阻滞单药先用时可能会引起住院率、CHF的恶化率上升，需引起注意。2、这些研究结果可能会改变CHF的临床实践，在有选择的病人中可先用β受体阻滞。3、哪些患者适合先接受ACEI/β受体阻滞尚需进一步研究，目前仍取决于对临床情况的综合分析。 吴学思的个人经验：多数患者在使用小剂量β受体阻滞和普通剂量ACEI后，只要病情平稳，能平卧，无明显水钠潴留，就及时开始小剂量β受体阻滞治疗，即尽早两药联合治疗，然后采取交错逐步滴定的方式，使ACEI/β受体阻滞逐渐达到各自的最大剂量。而并不需要在某一治疗加至最大剂量后才开始加用另一种药物。由于轻中度心衰竭患者中猝死成为死亡的主要原因，在室早、室速较多的轻中度心衰竭患者中先使用β受体阻滞可能比较合适。还要充分考虑患者的血压、心率以血流动力学的稳定程度。 高血压联合用药的评价 （上海瑞金高血压研究所：郭翼珍） 联合应用降压药必须注意的一些基本要点 （一） 进一步正确认识“高血压的标准”用以指导用药 各年龄段中，115/75mmHg都是一个转折点，凡是＞该值，则血压每增加20/10mmHg，心脑血管事件翻倍增加。对糖尿病人，130/80mmHg就要开始服药降压，高血压合并肾病蛋白尿（≥1g/d），则目标血压是125/75mmHg。目前“J”形曲线理论被否认，认为脑血管病与肾病无论SBP还是DBP均未发现J形：即血压过度下降，死亡率上升的关系。不过，当合并冠心病的患者，DBP宜保持在80mmHg左右，老年单纯收缩期高血压其DBP不宜低于65-70；当发生过缺血性脑卒中时，有昼夜律杓型者应注意勿将夜间血压降得过低。 （二） 收缩压比舒张压与心血管事件的发生更密切。 （三） 生活方式改良不仅能预防高血压的发生，还能加强降压药物疗效 （1） 低盐（4-6g/d）：减少利尿剂排钾的作用，增加几乎所有降压药物的疗效。 （2） 戒酒：大量饮酒可升压且减弱可乐定、ACEI等的作用 （3） 减肥：体重每增加1kg平均血压上升1mmHg，而且肥胖者常同时存在交感激活、糖脂代谢紊乱、呼吸睡眠暂停综合征等等，使血压难控制。 （4） 戒烟：吸烟时会造成心率加快、血压上升，抵消β受体阻滞作用。 （四） 一线用药的两种初始选择：单一用药与固定成分的复方制剂 ALLHAT研究：1、2高血压病人，60%用一种降压药有效 HOT研究：2－3级病人，单一用药令25%－40%有效。 在我国群防群治网中，服用复方降压制剂有效率较高。复方降压片：利血平0.032mg，双肼哒嗪2mg，氢氯噻嗪3.1mg。珍菊降压片：可乐定0.03mg，氢氯噻嗪5mg，珍珠膏100mg，野菊花100mg等，其中药成分可抵消可乐定所致的头晕、口干等不良反应。不过，如果病人合并高尿酸血症或有轻度忧郁表现，或有血钾偏低时，甚至发生过脑卒中者，则不要千篇一律地用复方制剂。脑卒中病人，利尿剂和CCB是首选；冠心病有心梗者服用ACEI比相同降压幅度的β受体阻滞好，因此首选ACEI加利尿剂降压疗效肯定比单用更好。 二、联合用药在降压治疗中的重要性 2003年JNC－7指出，如果血压比目标血压≥20/10mmHg，则初始治疗即采用两种药物联合。 三、介绍各种降压药物的有效搭配 欧洲高血压指南常见的6大类药物配伍六角形。 利尿剂与CCB是常用的各种联合的一线用药。 利尿剂加CCB最近公认为是有协同降压作用的组合 α受体阻滞剂除与B阻滞剂和ACEI可合用外，目前尚无肯定的搭配。 吲哒帕胺便宜，效果好，对糖脂代谢无不良影响，除了有低钾及高血尿酸以外的病人首选利尿剂已广泛用于临床。利尿剂激活RAS系统，可使ACEI（ARB）阻断RAS的作用更显著。噻嗪类利尿剂与β受体阻滞使用，由于β受体阻滞能抵消噻嗪类利尿剂的轻度激活交感的作用，而噻嗪类利尿剂又能抵消β受体阻滞轻度贮钠作用，从而增加降压疗效。 排钾利尿剂与保钾利尿剂使用：除了阿米洛利与HCT及氨苯喋啶与HCT使用无协同降压作用外，已证实HCT及安体舒通、HCT及襻利尿剂（如依普利酮）合用有明显的加强降压及减轻排钾作用。 双氢吡啶类CCB与非双氢吡啶类CCB合用：由于它们作用于细胞膜钙通道的不同部位，从而能协同阻断钙内流，有协同降压作用，如：缓释硝苯地平与缓释异搏定或缓释恬尔心，特别是与缓释异搏定合用，降SBP进一步下降外，能更明显地下降DBP。 硝酸酯类与ARB、CCB、利尿剂合用：硝酸酯类药物单服降压疗效随个体敏感性不同差异很大，对大多数高血压病人降压必须在大剂量时出现，但对老年性收缩性高血压（ISH）与ARB或CCB、利尿剂合用时有时能明显降压SBP，使脉压减小，收效较其它组合更为明显。 四、六大类降压药中两药合用大多降压无效的组合 1、 ACEI与β受体阻滞剂：虽然冠心病、心衰竭病人常合用此两类药物，但在降压上此两药很少有协同作用，因此一般高血压病人不主张合用。 2、 ACEI和ARB：一般只对高血压合并慢性充血性心衰或蛋白尿的病人才合用。 本文来源：https://www.dywdw.cn/43953d3616fc700abb68fce1.html
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2022-05-05
