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预防接种预检登记表

2022-05-24 05:58:26   第一文档网     [ 字体：小 中 大 ] [ 阅读： ] [ 文档下载 ]
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【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《预防接种预检登记表》，欢迎阅读！
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儿童预防接种预检信息登记表

受种者基本信息

接种日期

出生日期

姓 名

（年龄）

住址

发热

腹泻 肛周脓肿

预检信息

过敏史

癫痫等神经系统疾病

心、肾等系统疾病

疫苗信息

其他情况

说明

疫苗名称

批号

厂家



对疫苗接种禁忌、不良反应等相关内容已知晓,同意接种 监护人签预检人字(章） 员





























备注:对预检信息栏，有相应疾病应注明，如无相应疾病应注明为“无”。


本文来源：https://www.dywdw.cn/49fcece4971ea76e58fafab069dc5022aaea4670.html

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