【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《临床经验录讲解》，欢迎阅读！
1、在急诊科值班 ,抬来一个拔牙后流血不止的病人。病人面色苍白，明显的贫血貌。赶紧补 液，对症处理。半个小时后出现抽搐。当时查双侧巴氏征阳性，而且神志不清。做 CT 有陈 旧脑梗死。一起值班的一个大夫说了一句：查个血糖吧。结果出来了： 1.8mmol/L............................................. 2、每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊，浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯 有神 ，心中很是纳闷，有一日，老教授查房，自言自语道： “水汪汪的眼睛，呼吸衰竭， CO2 潴留”，一句话令我眼前敞亮。 3、在神经内科时，两个主治医生，一个副教授管一个从消化内科转来的脑梗塞病人，一个 很胖的老太太。梗塞症状逐渐好转了，但病人每次查房都说累，当时都认为是肥胖，梗塞后 肌力未恢复，就没做处理。没过几天，俺转心血管了，听说那病人也转心血管了， 心衰。晕... 原来病人一直主诉疲乏，是慢性心衰的表现。 4、曾在读书的时候老师讲过一病例， 一大口呕血的病人送到急诊科， 请消化内科，年轻人， 没腹部症状，排除，请耳鼻喉科，排除，请呼吸内科，排除 ............... 在急诊科几乎搞了一个半 小时，惊动了我们的副厅级的院长，还是束手无策 .真是那个惨啦，病人家属都烦了，还在 2 分 时不时大口呕血，最后一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一哈 .当时还遭到值班医生 的嘲笑，但也没办法了啊，还是请了 .其结果是一颗蛀牙脱落，牙槽出血，口腔科用了 钟就搞顶了 . 5、在心内科大查房时，老教授给俺们讲了个可怕的故事 “一个优秀的医学生毕业了， 在心血 管独立值班了，晚上，一个病人心率快，呼吸困难，他去看了，听诊肺部无啰音，就没处理， 观察病情。很快，病人双肺出现大量湿啰音，咯粉红色泡沫痰，急性肺水肿。抢救，病人还 是死了。后来处理这件事，他说教材上说，急性肺水肿有大量湿啰音的 医院，走了。 ” 6、有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰 音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓， PCO2=50mmHg 。按肺性脑病治疗后，血气分析恢复好 转。但下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头颅 MRI ，心电图，心肌酶谱均正常弄了 好久，后来主任说查一下甲状腺功能 . 结果系甲减，替代治疗后 ,病人苏醒，真受启发 .......... 7、在胸外科值班。一名食管癌术后 2 天的病人，术后一直很平稳， 胃肠减压(通过右鼻孔) 引出暗红色血液。量也不多。有咳嗽，但无咳痰带血，也无咯血。夜间突然出现咯血，为鲜 红色带泡沫血痰。胃肠减压量 2 小时增加了 200 多毫升。血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出 血，也为鲜红色血液。我在这方面也没经验，静点了止血药，正迷惑于病人是呕血，还是咯 血，病人还是出血不止。 家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个治疗组教授， 我当 时并没有说鼻孔也出血， 教授首先考虑是吻合口出血。 于是急诊行胃镜检查。 结果吻合口及 残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。值班一名老护士跟我说， “病人能不能有 鼻出血。下胃管时，很费力 ”我立刻醒悟，急请耳鼻喉科会诊，结果发现是后鼻道出血。给 予填塞止血。血很快就不出了。 8、腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑 尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是夹层。 9、病房有一位老年晚期肿瘤患者 (MM), 近几日出现咳嗽气急症状 ,胸片示右上叶大片感染灶 , 马上予积极抗感染。两天后气急突发加重，脸色疮白，大汗，伴咳带红色血丝白色粘痰，血 压 155/88 ，心率 160 ，要后仰半卧位，双下肢无水肿，考虑为急性肺部感染诱发急性心衰， 经强心利尿扩血管吸氧， 吗啡降氧耗，甚至无创通气都用了， 还是没有缓解，本身就是晚期 患者，就和家属谈话也准备放弃，这时一位护士嘟喏了一句 “达美康有没有停”，才想起患者 原有糖尿病，一直在用达美康，病情加重，胃口差了药却没停，赶紧查血糖 1.1mmol/l ，还 是用了大量激素后，背心直冒汗。 10、刚到肾科轮转，管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚上发心 衰，当班的医生量血压都在 180/ 100mmHg 以上，心率快，患者端坐呼吸。每次给他静脉 泵入 ******** ，症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。有一次早晨 给患者体检数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样， 当时我不知道是何原因， 就将这种现象汇报 给了主任， 主任忙叫护士用绷带扎紧桡动...最后他没能留在该 脉， 患者住院期间再也没有发心衰了。 原来是以前 透析用的动静脉瘘闭合后右开放了。 11、一急性心梗病人 ,胸痛厉害 ,给予吗啡多次镇痛 ,后出现气促 ,端坐呼吸 ,双肺哮鸣音 ,考虑心 梗合并心衰 ,积极治疗病情却越来越重 ,束手无策之时一病人家属说患者年轻时也这样过 然大悟 ,吗啡诱发支气管哮喘 ,地米 20mg 搞定 . 12 、在休克时，代酸的严重影响不言而喻，及时纠正，会有很大转机。曾经一个患者血压 持续下降， 多巴胺、 间羟胺等升压药简直直接往里灌了， 还是不行， 医师家属都打算放弃了， 血气回来，严重代酸，碳酸氢钠 100 ，100 进了几次都不行，后来壮起胆子，碳酸氢钠大量 使用，然后，奇迹出现了，血压慢慢回升了 ……，代酸纠正了，对升压药才能敏感。 13 、最近床上有个老奶奶， COPD, 肺性闹病昏迷入院，予气管插管、机械通气后好转转出 RICU ，发现右下肢红肿，考虑其在 RICU 期间静脉输液引起的静脉炎，且患者本身有下肢 水肿，仅予硫酸镁热敷，一直不见好转。请皮肤科会诊：典型的丹毒，且患者有足癣。然后 一摸皮肤，果然局部皮温增高；让患者脱下袜子 ——“脚气 ”暴露无疑。按丹毒予抗生素治疗 并行理疗后好转出院。 14 、一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰 （或者是唾液 ）是兰色的 ,上前观察果然卫生纸上 的痰都是淡兰色 .但吐在毛巾上的却是白色的 .不解 .解磷定 ,又名碘解磷定 .是不是碘和淀粉反 应做的怪呢 ?立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定液 定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色 加了含淀粉的成份 . 15 、一日夜班，有个患者胸闷气短，口唇手指发绀，端坐呼吸，呼吸急速，不能活动做检 查，赶上床头照也坏了， 问病史， 下午做过胸穿， 按急性肺水肿治疗， 无效， 请示上级医生， 经查体，背部触诊，皮下气肿，原来胸穿损伤了肺 。 16 、我值班的时候遇到一个呼吸急促的病人，呼吸深快，却不困难。没有发热，咳嗽咳痰， 无胸闷胸痛。听诊：两肺呼吸音清，没有罗音。胸片示纹理增粗紊乱。 果然很高。 17、一位当地医院诊断为肝硬化 原发性肝癌患者出现 "呕血 ",考虑食管 -胃底静脉曲张或急性 胃黏膜病变出血 ,在当地医院保守治疗无效 ,以"消化道出血 " 急诊转入我科 .入科后值班查体 时发现患者 "吐出 "的血非常新鲜 ,且小量持续的 "呕吐 ".向主任汇报 ,主任指示 "仔细检查口腔 ", 结果发现患者右侧扁桃体 II 度大 ,表面糜烂大面积渗血 ,急请五官科会诊 .初诊 "扁桃体出血 - 扁桃体癌 ?", 遂行手术治疗 . 术后血止 . 病理 :扁桃体癌。 18 、曾收了一位 56 岁女性患者，来时精神萎靡，面色苍白，皮肤可见较多的色素沉着斑， 自诉 28 岁有流产大出血史， （怀孕 3 月）当时血色素剩三克左右，我当时考虑有无席汉综 合症， 后来主任查房说了一句话： 流产不引起席汉， 最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病 所致的皮肤改变。 席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平升高， 垂体代偿性增大， 并受到 周围骨性结构限制，大出血时缺乏侧枝循环所致。孕 3 月垂体还没有增大，所以流产不会 引起席汉，这句话记忆较深刻，与大家分享。 19 、实习时，一个组的同学在一起，我在急诊他正在呼吸科。碰上一名 30 岁的患者昏迷， 大小便失禁，我正考虑脑梗塞，他来了一句： “病人挺胖的，还打鼾。 ”一下提醒了大家。脑 ct 果然没事， SaO2 才 60mmHg ，床旁彩超提示肺心病。原来病人打鼾多年，已经 osars 合并肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊。 20、一日，急诊送来一年女性，家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托 品 10mg 后收入院。入院后见病人无阿托品化，继续用阿托品 10mg ， q2h 静脉注射，结果 病人渐昏迷。考虑阿托品用量不足，增加剂量至 25mg,q15 分钟，患者出现高热，抽搐，考 虑阿托品中毒，减量后患者渐清醒。问其所喝量，谓一小口而已。经验： 1、不要过分相信 家属提供的情况，患者清醒的话，尽量向其采集资料，再向家属求证， 道走到黑。 必要时向患者交待厉 害关系， 2、要注意药物的个体耐受差异，情况不明时要反复思量，分析所有可能的原因， 不要一条B 超示肾积水。我正 忙，没空处理。上级医生去看了，结果上级医生说：代酸的病人怎么收到呼吸了。急查尿素 氮，肌酐。,原本雪白的卫生纸和透明的解磷 .原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添 , 恍 21 、83 岁的老年痴呆患者，有多年脑梗、心梗、 COPD 病史。常年瘫痪卧床，神志不清。 这回因喘息 1 周入院。 1 周未解大便。查体不配合，满肺哮鸣音，心脏普大，下肢重度凹陷 性水肿。辅助检查提示胸腔腹腔积液，低钠低蛋白血症，血象升高。自然是按照肺部感染、 心衰处理。抗感染 3 天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越来越差，水肿越来越 厉害一直到锁骨。没两天血象又高起来， 但肺上很干净， 查体才发现口腔溃疡很严重。 又抗 感染。一天她的长期陪护说，总共 3 周时间，未解一次大便。是呀，我也很郁闷，都可以 算肠梗阻了，但肠鸣音都是好的。我随口问了一句 “她不会没吃饱吧？ ”陪护说，怎么会，一 天喂 4 次。她喂的是雀巢的纽纯素，还有芝麻糊。我算了一下，这个病人每日最少需要 700 大卡，我以营养最好的纽纯素来算，这个病人每天摄入不到 400 大卡。也就是说，这个病 人已经饿了 3 个礼拜了。 我给她简单设计了一下饮食， 每天喂 6-7 次。过了两天这个陪护又 来抱怨，大便太多，一直往外冒，很难清理。再过几天查血象正常了，蛋白明显升上去了， 身上一点都不肿了， 患者精神也好起来， 开始哼哼唧唧的乱叫了。 明天她就可以出院了。我 查房看见那个陪护开着窗户透气， 患者光着身子躺在床上哼哼唧唧， 只盖了一床被子， 气温 也就 10 度多一点， 没有暖气。 这时二线说了一句关键的话， 打电话告诉家属， 回去换陪护。 22 、曾经一次值班时急诊送来一个病人，既往有 “支气管哮喘 ”病史数十年，此次因 “喘息一 天”直接由家人送住院，听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差，仍喘 息不停，后经主任提醒是否为 “气胸, ”，急拍床旁胸片证实为 “右下肺局限性气胸 ”，经胸腔闭 式引流后很快好转。 对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能， 尤其是局限性 气胸，体检大多没有气胸的典型表现。 23 、以前在急诊值班， 120 拉来一个喝多的， 患者 50 多岁男性满身酒味， 来时候意识不清， 太忙了也没仔细查体给两支纳络酮， 一瓶糖就去处理别的患者了， 30 分钟后护士去换药回 来和我说： 感觉这个人不象喝多！ 我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体， 右侧巴氏症阳性， 赶紧送去做头 CT ，结果回来是脑出血，那一夜就再没敢睡觉（真怕啊、差点误诊） ，多亏 护士的提醒！以后查体问病史再也不敢大意了！ 24 、前两天到外科会诊：去了以后值班大夫说，不知道出了什么问题，呼吸机一会工作， 一会停止。 已经换用了两台呼吸机了，问题还没解决。看了以后也没发现问题所在，实在搞 不明白就给主任打了电话， 主任说： 看看电源插好了么？仔细一看电源开关未开， 呼吸机备 用电已用完。 25 、我在外科实习的时候 ,有一 BPH（ 良性前列腺增生肥大 ）的七十岁病人入院 ,当时病人只叫 尿急 ,后来就开始昏睡 ,半边肢体抽搐 ,马上就进入昏迷状态呼之不应 ,此病人有高血压病史 .当 时我还以为是脑卒中了 ,我们上级医生过来一看 ,一问有没糖尿病史 ,后来一查 : 糖尿病酮症 酸中毒 ,立马降糖补液治疗。后来主任说明明有烂苹果味道嘛，一语惊醒梦中人 !! 本文来源：https://www.dywdw.cn/4dae02dcd6bbfd0a79563c1ec5da50e2524dd1d9.html
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2022-03-07
