【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《神经内科护理个案》，欢迎阅读！
实习生：冯梦芸 学校：右江名族医学院护理专科 神内一科实习时间： 2011-10- 此护理个案病情观察到 2011-10-16 神内一科护理个案 姓名：苏显生 性别：男 年龄： 76 岁 病史陈述者：家属 入院日期： 2011 年 8 月 21 日 09 时 53 分 下面是 病史介绍：（病史记录时间： 2011年 8月 21日 11时 38分） 主诉：言语不清，左侧肌体无力 1 天 现病史：患者家属代诉昨天下午在无明显诱因下忽然出现言语不清，无法站立，伴有头晕， 无头痛 ;有恶心想呕，无胸闷胸痛，无耳鸣及听力下降，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无肌体 抽搐，无二便失禁等不适。当时未做特殊处理。现患者症状加重，左侧肌体乏力，为治疗到 我院急诊科就诊，急诊科拟“脑血管意外”收住我科。患者精神、饮食、睡眠欠佳、大小便 正常，体重改变不明显。 既往史：既往有高血压病史，药疹病史，未系统服药治疗；否认心脏病、糖尿病病史；无输 血史，有药物过敏史（具体不详） ，无食物过敏史，否认有重大外伤及手术史，预防接种史 不详。 初步诊断： 1、脑梗塞 2、高血压病 3 级（极高危险组） 补充诊断： 1、重病肺炎 2、尿路感染 3、下颌关节脱位 4、上消化道出血 辅助检查：急诊头颅 CT 检查： 1、两侧基底、丘脑、脑桥、两侧小脑半球、小脑蚓、左枕 叶多发腔隙性梗塞； 2、脑白质慢性缺血改变；老年脑改变。 纤支镜查见： 两肺粘膜充血， 未见溃疡及出血， 两肺支气管内见大量黄色粘稠痰， 易吸出，予肺泡灌洗治疗。 痰培养： （2011-10-9） 一般细菌培养及鉴定：肺炎克雷伯菌 血常规检查：（2011-10-9）白细胞计数（WBC ） 11.2X 10A 9/L,较前（2011-10-6） 白细胞计数（WBC ） 31/83 X 10A 9/L改善。颅内血管多普勒提示：符合脑动脉硬化频谱改 变 心电图提示：窦性稀烂， 2，T 波改变，心电向量提示：心肌复极异常。 （2011-10-14 至 10-16）生命体征观察 T:36.4 摄氏度 -37.6 摄氏度 血压收缩压： 114-197mmHg 舒张压： 69-130mmHg 心率： 56-137 次/分 大多在 80-100 之间 SPo2 饱和度 :94%-99% 由于脑梗塞可分为：①大面积脑梗塞；②分水岭脑梗塞；③出血性脑梗塞；④多发性 脑梗塞四种类型，根据病史、体征及辅助检查，患者为多发性脑梗塞。 主要的护理问题： 1、 躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关； 2、 低效型呼吸型态：与肺部感染 ，吞咽及咳嗽反射差有关 3、 营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 4、 排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关 5、 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 6、 潜在并发症：消化道出血 护理措施： 一般护理：1）密切观察病情变化及每小时测量生命体征情况，使用心电血压监护仪进行监 测。予每1/2小时巡视病房1次，发现异常，即使告知医生。 的作用、不良反应及注意事项。 2）护理人员应了解各种药物 1、 躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关； 预期目标：病人躯体活动能力增强 安置舒适的体位，患肢保持功能位。 向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 意识恢复后鼓励进行主动运动。 现患者四肢肌张力减弱，运动、感觉检查不配合，腱反射减弱，肢体肌力暂无明显改善 2、 低效型呼吸型态：与肺部感染 ，吞咽及咳嗽反射差有关 预期目标：病人的呼吸型态改善 保持病室空气清新，温湿度适宜。 加强翻身拍背q2h, 口腔护理每天两次。 及时监测生命体征的变化，注意 遵嘱予给药抗炎祛痰治疗。 现患者咳痰色黄，两肺呼吸活动度对侧，两肺呼吸音粗，两肺底闻及少量湿罗音。 3、 营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 定时鼻饲低盐低脂普食。 保证每日的输液量。 意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。 患者现精神尚可，神清， 不禁饮。 4、 排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关 预期目标：；拔除导尿管后小便控制能力改善。 妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。 在无菌操作下更换引流管 QD，会阴消毒QD。 指导家属做好个人卫生，勤换裤子。 注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。 每周做好尿培养。 定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。 患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色淡黄，无尿路感染。二便都正常。 5、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损 睡气垫床，保持床单位干燥整洁。 加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 患者曾经皮肤右背部红疹，现以消退。皮肤暂无压疮。 6、 消化道出血的护理 口腔黏膜未见白斑， 由于出现了回抽胃液显阳性， 医嘱给予禁食 SaO2的变化。 有效氧气吸入，并及时复查血气分析。 予 2011-10-1 ，回抽胃液出现血性液体，考虑为上消化道出血，予以暂停饮食及喂水，并给 予埃索美拉挫纳行胃止血等对症治疗。 2011-10-14，抽不出胃液， 15 日回抽胃液常规潜血检 查仍为阳性。先给予禁食不禁饮处理，继续使用埃索美拉挫纳。 7、 气管切开的护理： 1） 将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在 口覆盖 2-4 层温湿纱布，应用间断湿化法生理盐水滴注式湿化法。 2） 及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰前要对病 人的情况进行评估（包括病人的全身情况、生命体征情况） 注意无菌观察。 3） 充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等 并发症。 4） 谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突 然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。及时清除结痂。 另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。 ，吸痰时要严格遵守操作规程， 21 C，湿度保持在60%，气 管套8、 心理护理：多与病人接触，鼓励家属多探视；向病人及其家属解释患者所患疾病的性质、 预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。 本文来源：https://www.dywdw.cn/5071a0d958cfa1c7aa00b52acfc789eb172d9eb7.html
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2022-05-17
