校外培训机构师生员工健康登记表(样表)

2022-07-21 14:25:28 第一文档网 [ 字体：小中大 ] [

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校外培训机构师生员工健康登记表（样表）

姓名住址

14天内是否有国外或武汉市旅居史

14天内是否接触过新冠肺炎确诊、疑似病人或无症状感染者

14天内是否乘坐过高铁、火车、飞机等密闭交通工具

性别

是□

前往时间

否□

是□

接触时间

否□

返回时间目前采取的措施

集中隔离□ 居家观察□ 其它□

班级

是□ 乘车时间

否□ 及车次是□ 疑似病例□ 确诊病例□

本人是否感染过新冠病毒病例类型

否□ 无症状感染者□

若为确诊、疑似病例或无症状感染者，是否已完成出院

是□ 否□

后14天的居家隔离医学观察，并经定点医疗机构复诊

14天以来是否有过发热□ 咳嗽□ 咽痛□ 胸闷□ 腹泻□ 头疼□ 乏力□

以下症状呼吸困难□ 轻度纳差□ 精神稍差□ 恶心呕吐□ 当前是是□ 体温是否是□ 有无其他有□

体温 ℃

否健康否□ 正常否□ 症状无□ 其他症

状为

家庭其他成员健康状况

14天以来外地14天以来是否是否为确是否为疑当前健

关系姓名

旅居史（含境外）有病例触史诊病例似病例康状况

填报日期

承诺：本表如实填写，监护人对内容真实性负责。签字社区（村）签署意见

备注：1.外地指XX市以外；2.腋温、额温高于37.5度为不正常：3.14天以来外地旅居史一栏，如有外地旅居史填具体时间地点，如无填“否”：4.师生须如实填写，对所填内容真实性负责，在开学报到时交学校存档；5.必要时，由社区(村)根据实际情况签署意见，并盖章。

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