北京林业大学研究生体检表格(双面打印)

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编号:

北京市 _______ 年研究生招生体格检查表

报考学院

报考专业代码

报考专业名称 __________________________ 联系方式 ______________________________ 身份证号 ______________________________ 准考证号 ______________________________









性别 年龄 民族

既往病史(此栏由 学生如实提供)

相片



裸眼 视力





矫正 视力

矫正度数

检查者 医师签名

矫正度数

彩色图案及彩色数码检查:

色觉



检查

空后色觉检查图( 单色识别能力检查:

红()黄()绿()蓝()紫()



)俞自萍色盲检查图(

检查者

眼病

检查者

医师签名

血压



/ mmHg

发育 情况





心脏 及血





呼吸 系统







神经 系统



厘米 厘米



腹部 器官



性质 性质

其它






身高



厘米 体重 千克



检查者

医师签名



皮肤



面部



颈部



脊柱





四肢



关节

其它

检查者

医师签名

检查者

听力



左耳 右耳



嗅觉



耳鼻 咽喉



唇腭



医师签名

牙齿



其它



胸部X 射线检查

医师签名

化验

丙氨酸氨基转移酶

ALT

医师签名

请各招生单位根据以上体检结果,参照执行《普通高等学校招生体检工作 指导意见》(教学【20033号),确定该生身体条件是否可以录取。

体检机构 意见

主检医师签名:

体检机构公章








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