首次病志

2022-05-31 01:08:44 第一文档网 [ 字体：小中大 ] [

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首次病程记录

2015年10月17日13：50 一:病例特点：

1 .患者田珊，女性，24岁，病程1+小时。

2．临床表现：摔伤至多处皮肤破损伴疼痛1+小时。

3．既往体健。

4．体查：T:37℃ P:81次/分 R 20次/分 BP 114/80mmHg，急性面容，

神清，精神一般，左下腹部、左肘关节等可见多处大小不等皮肤破损，伴流少量血液，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音，心脏无扩大，心率81次/分，律齐，无明显杂音，腹软，无压痛，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。 5. 辅助检查：缺二：拟诊讨论：

1：诊断依据：1) 摔伤至多处皮肤破损伴疼痛1+小时。

2）T:37℃ P:81次/分 R 20次/分 BP 114/80mmHg，急

性面容，神清，精神一般，左下腹部、左肘关节等可见多处大小不等皮肤破损，伴流少量血液，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音，心脏无扩大，心率81次/分，律齐，无明显杂音，腹软，无压痛，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

2.初步诊断：皮肤擦伤三：病历分型:A型

四：治疗计划：1.外科护理常规、二级护理。

2.积极完善相关检查。

3.予以抗炎止血等对症及支持治疗。

医师签名：龚辉莲

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