【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《考生健康状况信息登记表【模板】》，欢迎阅读！
附件1：教材及课题范围 序号 学科 出版社 版次 范围 备注 1 小学体育与健康 人民教育出2014年3月第1版 三–四年级 教师用书 版社 注：小学《体育与健康教师用书》，可在【网址】下载电子书。 附件2： 考生健康状况信息登记表 填表时间： 年 月 日 姓名： 国籍： 居住（暂住）地址： 电话（自己）： 紧急联系人电话： 1. 本人是否曾经被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者：□是 否 2. 本人近14天内： 是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触： □是 否 是否有境外旅居史： □是（起止日期： ）（国家或地区： ） 否 是否有中高风险地区旅居史： □是（起止日期： ）（地区： ） 否 是否与中高风险地区入境来宜(回宜)人员有密切接触史： □是 否 是否有发热(腋温≥37.3°C、额温≥36.8°C) 、咳嗽等呼吸道症状： □是 否 其他特别情况（说明： ） 是否按要求落实隔离观察、核酸检测等措施： □是 否 无上述情形 3. 本人目前健康状况： □发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻 无上述异常症状 性别： 男 □女 身份证号/护照号： 年龄： 考生自行打印填写，于考试当天带到考场。 附件3： 承诺书 考生姓名： 手机号码： 家庭住址： 本人自觉遵守国家法律法规，自觉遵守安徽省新冠肺炎疫情防控各项管理规定，按照对自己负责、对他人负责的原则，承担疫情防控社会责任，郑重作出如下承诺： 一、我以及与我一起共同生活的家人，考试前14天没有外出到疫情严重的国家和地区。 二、我以及与我一起共同生活的家人，没有患过新型冠状病毒肺炎、不是无症状感染者，也不是上述两类人员的密切接触者。考试前14天，没有因为发热、干咳等症状到医院就诊过。 三、我以及与我一起共同生活的家人，考试前 14 天没有接触过从疫情严重的国家和地区前来的人员。 四、本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情在考试期间传播的，一经查实，由本人承担相应的法律和经济责任。 承诺人签字： 2021年5月 日 考生自行打印填写，于考试当天带到考场。 本文来源：https://www.dywdw.cn/74e18a79ce22bcd126fff705cc17552706225e50.html
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2022-07-02
