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北京协和医院 病危（重）通知书 病案号 姓名： 性别： 年龄： 科室： 一，致患者近亲属/代理人 因疾病原因无法挽回患者生命的可能。请患者尊敬的患者近亲属/代理人： 家属予以理解。 您好！您的家人现在我院治疗。 二，医生声明 虽经医护人员积极救治，但患者目前病情我已经向患者近亲属/代理人告知如下情况： 危重，病情有可能进一步恶化，已经或随时 目前的病情危重程度 会出现以下一种或多种危及患者生命的情 可能出现的风险和后果 况： 医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施 肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、 心肌梗死、高血压危象； 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、(医生签名) 脑梗塞、脑疝； 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克； (签字日期) 弥漫性血管内凝血； 多器官功能衰竭； 三，患者近亲属/代理人声明 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、 我确认本人具备合法资格签署本同意书。 高渗性昏迷； 医护人员已经向我详细告知如下情况： 猝死等其他不可预见情况。 目前的病情危重程度 上述情况会严重威胁患者生命，医护人员 可能出现的风险和后果 将会全力抢救，其中包括气管插管、气管切 医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施 开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按压等 我已了解如下情况： 措施。 目前的病情危重程度 特别说明：为保护患者生命健康权益，在 可能出现的风险和后果 抢救时间急迫必须刻不容缓采取措施的情况 医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施 下，医师可能来不及征得您的同意而先行最如您知晓以上内容，请签字 必要的紧急处置，之后医师会向您通报情况， 请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。 (患者近亲属/代理人签名) 如您还有其他问题和要求，请在接到本通 知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。 (签字日期) 此外，限于目前医学科学技术条件，尽管 我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在 病 危（重）通 知 书 本文来源：https://www.dywdw.cn/7cc74e295afb770bf78a6529647d27284b7337c6.html
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2022-09-17
