工伤授权委托书模板

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个人授权委托书





委托人: 受托人: 性别: 性别:

身份证号: 身份证号: 居住地址: 居住地址: 联系电话: 联系电话:

本人委托原因及事项:因个人身体原因,不能亲自办理工伤申报、认定、理赔相关事项,特委托 (受托人)作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,本人均予承认,承担相应的法律责任。代理人无转委权。

委托期限:自签字之日起止上述事项办完为止。

委托人签字按印: 委托人签字按印:



日期: 日期:


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