完整病历书写模版

2023-01-09 17:04:17 第一文档网 [ 字体：小中大 ] [

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完整病例

姓名：年龄：民族：

职业：住址：入院时间：记录时间：

主诉：（一般20字以内）

性别：

婚况：籍贯：出生地：病史陈述者：

年月日:（精确到分钟）年月日:（精确到分钟）

现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤

复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”史。无手术及外伤史。预防接种史不详。）

、“结核”、等传染病史。无输血史，无药物过敏

包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。）

系统回顾

1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发组史，有无肺结核接触

2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮月中、晕厥史。

3、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸暧气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。 4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮月中史。

5、造血系统有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结月中大史。 6、内分泌系统及代谢有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。

7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 8、肌肉骨骼系统有无关节月中痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。

月经史：例（初潮13岁，周期/经期4/28天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适,有无痛经。

LMP:2009-5-10）

个人史：例（出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史。平时饮食规律。有无烟酒嗜好。有无性病和冶游史。居住条件一般。）

婚育史：例（25岁结婚，丈夫今年46岁，身体健康。夫妻关系和睦。育有一子，体健。）家族史：例（父母及一兄健在，家族成员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者。

体格检查

体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa）。 2 .一般情况

发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。

3 .皮肤及粘膜

颜色（潮红、发绢、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水月中、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或月中块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。

4 .淋巴结

全身或局部浅表淋巴结有无月中大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘦管、疤痕等）。 5 .头部及其器官

（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前凶门大小、饱满或凹陷。

（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水月中、运动、下垂），

眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水月中），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。

（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、饿裂、溃疡、口角偏斜），牙（幽齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：幽齿3+4）,牙龈（色泽、月中胀、溢脓、出血、铅线），粘膜

（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失首）。

6 .颈部

是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、月中块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。

7 .胸部

（1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛）,呼吸（频率、节律、深度）,有无异常搏动、静脉

曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。

（2）肺脏：

视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。

听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。

⑶心脏：

视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。

触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。

叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。

听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。右侧（cm）肋间左侧（cm）

R IV

锁骨中线距前正中线cm 8 .血管检查

(1)槎动脉：脉率，节律(规则或不规则、脉搏短细)，有无奇脉、交替脉，左、右槎动脉脉搏的比较，

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