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心理咨询预约表(青少年版) 编号___________ 年 月 日 个人 姓名: 兴趣爱好: 性别: 咨询方式: 姓名: 出生日期: 预约心理咨询师: 性别: 出生日期: 性别: 出生日期: 民族: 学校: 联系方式: 单位: 联系方式: 单位: 联系方式: 班级: 民族: 与学生关系: 民族: 与学生关系: 监护人 监护人(一) 职务: 姓名: 监护人(二) 职务: 咨客来源: 躯体状态: 主要问情绪状态: 问题1: 题 问题2: 问题3: 家庭情况 介绍家庭人员关系和成长经历: 情况自述 咨询目的 想通过咨询达到的目的: 治疗史 以前有无作过医疗或心理咨询,有无具体诊断以及您的服药情况: 案例公开:在您所选择的项目前面的“□”内打钩 □ 完全机密 □ 学术内部可公开(隐藏姓名等相关信息,仅保留案例形式) □ 可公开(隐藏姓名等相关信息,仅保留案例形式) 特别提醒:您的真实坦率性是心理咨询良好效果的基础哦 注明:填好后请发送到我们邮箱1013429318@qq.com 本文来源:https://www.dywdw.cn/9f0aba0051e79b8969022610.html