健康档案个人基本信息表

2023-12-16 00:16:25 第一文档网 [ 字体：小中大 ] [

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个人基本信

出生日期联系人电话

息

表

姓名：编号

性别

0未知的性别1男2女9未说明的性别□

□□□□□□□□

身份证号本人电话

常住类型 1户籍2非户籍□ 血型

工作单位

联系人姓名

民族

1汉族2少数民族□

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□

文化程度 1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□ 职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况 1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

医疗费用 1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助支付方式 5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□ 药物过敏史 1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

疾7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11 其它法定传染病12 其它病 □确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手

1无2有：名称1时间/名称2时间□ 术外

1无2有：名称1时间/名称2时间□ 伤输

1无2有：名称1时间/名称2时间□ 血

父亲

家族史

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□

母亲子女

□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□

既往史

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他□

遗传病史 1无2有：疾病名称□ 残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾 6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□

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