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附件3 建设项目职业病防护设施竣工验收(备案）申请书 项目名称 建设单位 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质 法定代表人 联系人 总投资概算（万元) 实际总投资（万元） 建设单位地址 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 审核或备案时间 职业病危害类别 严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 职业病危害控制效果评价单位 申请类别 职业病危害 接触人数 职业健康检查 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌症人数 受培训负责人 职业卫生培训 应培训人数 实际培训人数 设计单位 审查时间 备案□ 验收□ 职工总人数 男 培训单位 女 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 项目负责人 联系电话 其中：职业卫生投资 万元 其中：职业卫生实际投资 万元 邮政编码 审核或备案机关 审核批准或备案文号 轻微□ 一般□ 严重□ 审查机关 审查批准文号 职业病防治计划和实施方案 设置或指定的职业卫生管理机构 职业卫生 管理措施 职业卫生管理制度和操作规程 职业卫生档案和健康监护档案 职业病危害事故应急救援预案 申报材料: 有 □ 无□ 有 □ 无□ 有 □ 无□ 有 □ 无□ 有 □ 无□ □ 1。申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函 （1份） □ 2。建设项目职业病防护设施竣工验收（备案)申请书 （1份） □ 3.建设项目职业病危害控制效果评价报告 、检测报告 （1份） □ 4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （1份） □ 5。建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件） （1份） □ 6。建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件） （1份） □ 7.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件） （1份） 建设单位意见： 主要负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日 本文来源：https://www.dywdw.cn/b6219cb952e79b89680203d8ce2f0066f5336426.html
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2022-08-15
