最新残疾人精准康复服务入户信息登记表

2022-05-18 21:01:19 第一文档网 [ 字体：小中大 ] [

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附件3：

残疾人精准康复服务入户信息登记表

姓名

性别

监护人

男□ 女□

与残疾父母□ 配偶□ 兄弟姐妹□ 联系方式人关系祖父母□ 其他□

残疾证号（非持证残疾儿童填入身份证号）

残疾类别

视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□ 未评定□

（多重残疾可多选）

残疾等级一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未定级□

康复需求

服务走向

（根据需求选择一种方式填写）

有□ 无□

（如勾选“无”，则无需继续填写）

视力：

1.盲人：白内障复明手术□ 辅助器具适配及服务□ 定向行走及适应训练□ 支持性服务□ 2.低视力：辅助器具适配及服务□ 视功能训练□

转介

转介

上门评估

评估机构服务机构

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听力：

1.0-6岁儿童：人工耳蜗植入手术□ 辅助器具适配及服务□

听觉言语功能训练□ 支持性服务□；

2.7—17岁儿童：辅助器具适配及适应训练□ 支持性服务□ 3.成人：辅助器具适配及适应训练□ 肢体：

1.0-6岁儿童：矫治手术□ 运动及适应训练□ 辅助器具适配及服务□ 支持性服务□

2.7-17儿童及成人：康复治疗及训练□ 辅助器具适配及服务□ 支持性服务□ 智力：

1.0-6岁儿童：认知及适应训练□ 支持性服务□ 2.7-17儿童及成人：认知及适应训练□ 支持性服务□ 精神：

1.0-6岁孤独症儿童：沟通及适应训练□ 支持性服务□ 2.7-17孤独症：沟通及适应训练□ 支持性服务□ 3.成年精神残疾人：精神疾病药物治疗□ 精神障碍作业疗法

训练□ 支持性服务□ 是否需要康复服务机构提供上门服务是□ 否□

残疾人或监护人签字：精准康复服务小组人员签字：

填表时间：年月日

注：1.此表由精准康复服务小组填写并留存，一式两份。登记时需同时填写《残疾人精准康复服务手册》

有关内容。2.多重残疾人根据不同残疾类别的服务需求情况，可选择多个“服务走向”。

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本文来源：https://www.dywdw.cn/ba79f2adbfd5b9f3f90f76c66137ee06eef94e41.html