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肠镜后病历书写 肠镜是检查肠道疾病的金标准，也是大肠癌治疗的重要手段之一。在临床上，肠镜发现有肿瘤时，均应立即做病理检查。为了让患者接受更加专业、准确、及时的治疗，应在医生的指导下完成病理检查手续。对出现疾病症状不典型、诊断和治疗不及时等情况者应尽早完成活检并进一步确诊。然而很多患者没有按时做病程记录，导致患者后期康复较慢甚至无效，或者病情反复不愈！ 一、病历书写要点 1.病例名称：病历名称应当根据患者实际情况来确定，并应当简明扼要。2.病历基本要素：内容应详尽、真实、准确，字迹清晰。3.病历格式：对患者进行手术记录、术后病理检查等情况的书写，在书写中，应遵循“三书一证”的原则进行。即手术日志、手术记录、术后病理报告及并发症及处理建议是重点内容。4.临床医嘱应当包括手术日期和详细地点。5.术后事项：包括出院日期、手术部位及麻醉方法、术后病理检查结果等内容。6.手术日期：应将手术日期记入手术登记表中，并有签字。 二、书写病程记录注意事项： 患者因疾病所致的症状和体征，需要在病程记录中详细记录；记录要与病情变化相对应；如有漏记、错记或篡改应注明原因，如为非专科病历或书写错误等要注明纠正方法，如无上述情况则必须在病程记录中予以详细罗列和说明。对于病情发展的各个阶段，应详细介绍整个疾病期间的临床表现、检查结果、诊断依据、治疗方案及预后等。病程记录写到什么程度才算有质量？病程日记应与临床诊疗实践相结合，重点突出疾病在不同阶段所表现的临床症状和体征、治疗方案及预后。 三、病案书写流程 患者到医院后，医师首先进行问诊，再进行相关检查，如进行相关辅助检查，如 CT、超声、彩超等，然后进行病程记录，包括病历填写时间、内容和结果等内容。病历本由医师签名并由医师签字确认后再交到护士处。病历本由护士保存。患者出院时将病历本交给医师。 本文来源：https://www.dywdw.cn/c538094a874769eae009581b6bd97f192379bf63.html
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2023-08-10
