【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《辅助器具发放登记表》，欢迎阅读！
贫困残疾人辅助器适配具申请审批表 姓 名 出生日期 监护人姓名 联系方式 家庭经济状况 家庭住址 通讯地址 诊断机构 残疾类别 残疾程度 享受医疗 保险情况 监护人申请 宅 电 年 月 日 性 别 民 族 身份证号 手 机 □男 □女 □ 低收入家庭 □ 享受城乡最低生活保障 邮政编码 □ 一级 □二级 □三级 □四级 □ 享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 □ 享受医疗救助 □享受其它医疗保险□无医疗保险 申请人： 年 月 日 乡（镇、街道） 公 章： 审核人： 年 月 日 残联意见 公 章： 县（市、区）残 审核人： 年 月 日 联审批意见 填表人： 审核人： 填表日期： 填表说明：此表一式两份，由受助残疾人和乡（镇、街道）残联填写，一份留存，一份报县（市、区）残联备案 贫困残疾人辅助器具适配登记表 姓 名 年 龄 联 系 电 话 家庭经 济状况 残 疾 类 别 需 求 性别 监护人 姓名 邮编 □男 □女 民族 身份 证号 出生 日期 家庭 住址 户口 □农业户口 □非农业户口 签 字 配 发 时 间 备注 □ 低收入家庭 □ 享受城乡最低生活保障 类别 □视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □肢体残疾：○ 脑瘫 ○ 偏瘫 ○截瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾 □假肢及矫形器 □生活自理类 □个人移动类 次数 产 品 名 称 数量 数量 数量 情 况 □信息交流类 □家居无障碍 □其它 辅助器 具适配 记录 装配 假肢 记录 1 2 3 4 1 2 3 装配 矫形器 记录 1 2 大腿 □左 □右 小腿 □左 □右 大腿 □左 □右 小腿 □左 □右 大腿 □左 □右 小腿 □左 □右 次数 签 字 配 发 时 间 备注 次数 签 字 装 配 时 间 备注 填表人： 审核 填表日期： 填表说明：1、此表一式三份，由县（市、区）残联或直接实施服务的辅助器具服务机构负责填写，一份留存，报地区残联及自治区项目办各一份。2、配发产品名称依据当次配发目录填写，标有□或○项在符合项中画√。 本文来源：https://www.dywdw.cn/c9ac68d476eeaeaad1f3305d.html
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2022-05-24
