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甲方：________________________________________ 乙方：________________________________________ 甲乙双方于________年________月________日在________________发生纠纷冲突，至乙方受伤。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着公平公正、互谅互让、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议： 一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际已经发生的医疗费等各项费用共计________元（大写：人民币________________），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。 二、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付后续治疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、营养费、伤残鉴定费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、康复费、精神抚慰金等相关人身损害损失的全部直接间接费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计________元（大写：人民币________________）。 三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额；或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，乙方自愿放弃其他权利。 四、本协议签订后10日内，甲方向乙方支付“一次性补助金”共计________元（大写：________________）。 五、乙方收到“一次性补助金”后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 六、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔第 1 页 共 2 页 付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。 七、甲乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等形式）、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任（包括但不限于刑事责任、民事责任等责任）。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 八、甲乙双方签订本协议之日起，乙方又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用________元（大写：________________），并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付2倍“一次性补助金”的违约金，共计________元（大写：________________）。 九、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。 十、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 十一、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。 十二、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字捺指印后生效，即发生法律效力。 甲方： 乙方： 日期： 日期： 第 2 页 共 2 页 本文来源：https://www.dywdw.cn/d4bfb68e5a1b6bd97f192279168884868762b88c.html
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2022-05-25
