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胎膜早破研究的某些进展 【中图分类号】R714.43+3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）07-0293-02 胎膜早破是指胎膜在临产前自发性破裂，是产科常见的一种并发症，其中发生在孕37周之后的为足月胎膜早破，约占分娩总数的10%，而发生在37周之前的称为足月前胎膜早破（未足月胎膜早破），其发生率约为2.0%~3.5%［1］。近年来其发病率有上升趋势，且已得到广泛的重视，本文就胎膜早破研究的某些进展作一综述。 1 胎膜早破的危害性 业已证实，胎膜早破可诱发早产、增加宫内感染及产褥感染的机会，而宫内感染易致难产、胎儿窘迫、产后出血、产褥感染、新生儿窒息及感染等并发症，造成对母婴生命的威胁。由于破膜后羊膜腔与外界微生物隔绝保护屏障破坏，PH呈碱性的羊水流出，破坏了阴道的酸性环境。随着破膜时间的延长，肛诊和阴道诊次的增多，外界和阴道内致病和非致病微生物繁殖，可造成上行感染，故易使侵入细菌感染发生胎儿宫内窘迫，严重者宫内死亡。胎儿通过感染的产道时，引起新生儿窒息和新生儿肺炎。同时，胎膜早破致宫内羊水减少，不利于胎儿正常旋转，头位胎膜早破可形成持续性枕横位、枕后位、胎头高直位、前不均倾位等，增加阴道分娩难度，导致头位难产［2］。此外，胎膜早破导致宫内感染，子宫肌纤维因感染出现炎性水肿，对缩宫素不敏感，子宫收缩乏力出现产后出血。若破膜后宫内血窦有开放，加之使用缩宫素不恰当，残留羊水在宫腔压力下经子宫血窦进入母体血、肺循环，形成羊水栓塞。可见，胎膜早破对母婴存在一定的影响，应引起重视。 2 胎膜早破发生的原因 胎膜早破发生的原因较多，且较复杂，如羊水过多时羊膜腔压力过高、生殖道感染，宫颈内口松驰，双胎妊娠、营养不良、妊娠晚期性交等，尤其是胎位异常和头盆不称使得羊水囊受力不均衡较易发生胎膜早破［3］。聂希连［4］分析了850例胎膜早破，发现450例(52.9%)有发生胎膜早破的危险因素，其中合并阴道炎占20%，头位难产占15.65%，臀位占10.35%，其他因素分别为瘢痕子宫、双胎、妊娠期高血压疾病，忽略性横位等。徐北兰［5］统计368例足月胎膜早破原因分别为感染109例，头盆不称71例，子宫、骨盆异常68例，胎位异常63例，多胎33例，其他24例。祝惠兰等［6］分析显示，阴道炎、咳嗽、妊娠晚期性生活、大全干燥用力过猛、臀位、羊水过多等为胎膜早破的高风险因素。可见，胎膜早破的原因以感染、头盆不称及胎位异常居多。而胎膜早破往往是多种因素作用的结果，最常见的是下生殖道病原微生物上行性感染引起胎膜炎，使其局部张力下降而破裂［7］。由于细菌会引发炎性反应，此类反应会产生各种细胞因子和较多的炎性介质，致使胎膜的脆性明显增加，严重时可造成胎膜早破；同时，细菌还会产生蛋白水解酶，胎膜中的蛋白成分遇见此类酶会发生水解，致使胎膜结构异常而早破。此外，细胞内的IL1、IL6、IL8、磷酸脂酶A2、毒素、TNF等能促使羊膜生成前列素而引发宫缩，严重时也可造成胎膜早破［8］。导致感染的常见病原体有金黄色葡萄球菌，β-链球菌、淋球菌、厌氧菌、真菌、支原体、衣原体、滴虫等，上述病原体产生多种蛋白、胶质酶及弹性蛋白酶等，破坏胎膜的基质及胶质而使胎膜破裂［7］。而头盆不称及胎位异常者可因先露部不能适应骨盆入口平面而使入盆受阻，宫腔内压力通过头盆间的空隙中的羊水传递至宫颈处，宫颈口不能抵御宫腔内压，关羊水囊内的压力增加而使胎膜发生早破［9］。徐丹［10］报告139例头位膜早破发生于胎先露未衔接者占71.9%，提示胎膜早破与胎头高 、不衔接有明显关系。总之，胎膜早破的发病机制是多方面的，但中心环节是胎膜内皮细胞老化，脆性增加和承受力下降而导致胎膜损伤破裂。 3 胎膜早破与难产的关系 胎膜早破后羊水减少导致宫壁对胎儿压力增加，或发生脐带脱垂导致胎儿窘迫，且宫壁紧裹胎体致宫缩不协调，影响分娩机制，增加难产及手术产率。此外，胎膜早破后产妇和家属过度紧张，产妇恐惧及精神紧张使大脑皮质功能紊乱，导致宫缩乏力而出现难产。高颂英［11］报告胎膜早破的难产率为35.5%。徐北兰［5］为48.37%。聂希连［4］报告850例中顺产率为40.5%，剖宫产率为59.4%，显示手术产率高于顺产率，认为孕周越大、产力、产道、胎儿及社会因素对分娩的影响增加，宫颈不成熟、宫缩乏力、产程停滞及头盆不称等均使剖宫产率增加。可见，胎膜早破是难产的信号或先兆，与难产存在着互为因果关系［12］。 4 胎膜早破的诊断 胎膜早破的临床表现主要是产前孕妇突然阴道有较多的液体流出，可混有胎脂等成分，腹压增高和肛诊上推胎先露见阴道流液量增多［7］。其临床诊断标准为［4］：孕产妇符合下列之一即可诊断胎膜早破：①孕妇自觉有大量液体自阴道流出；②酸碱试纸测定阴道分泌物PH>7；③阴道涂片烘干后镜检可见羊齿状结晶；④阴道液沉渣涂片镜检可见毳毛。而最传统的检查方法是阴道积液(流水)法，即在窥器下检查阴道存在可见积液(混有胎脂、胎粪)，或从宫颈口见到明显渗液，即可诊断［13］。然而，在临床上还存在一部分隐性胎膜早破(破口小、破裂占位置高、流液量少)患者，故近年来提出了采取其他方法进行诊断。如羊水结晶法、硝嗪试纸法等。羊水结晶法的敏感性和特异性分别为51.4%和70.8%，盛少琴等［14］发现，如果样本混有宫颈粘液或者玻片粘有指纹，可能出现假阳性；如标本混有尿液、血液或破裂时间＞4h以上也会出现假阴性硝嗪试纸法的敏感性和特异性分别为90.7%和77.2%，刘辉［15］发现，如阴道中出现其他碱性物质，如宫颈炎、精液、肥皂水、杀菌液，可能出现假阳性，发生率高达17.4%，而假阴性率为12.9%。可见，在标本混有血液、粪便、尿液、杀菌溶液及阴道分泌物过多等情况下，上述两种方法的准确性会有所降低。故近年来采用免疫检测方法，可有效克服了上述两种方法的不足之处，具有较高的敏感性、特异性和阳性率。尤其是宫颈阴道分泌物中胎儿纤维结合蛋白(FFN)、胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGEBP-1)、胎盘α1微球蛋白(PAMG-1)检测，具有特异、简单、方便、快捷的特点。杜娟等［16］对83例隐性胎膜早破孕妇宫颈分泌物进行胎儿FFN检测，显示其阳性率为81.9%，阴性率为18.1%，认为FFN对诊断隐性胎膜早破有较高的敏感性。郑东明等［17］研究发现，IGFBP-1检测灵敏度为98.85%，特异度为98.86%，阳性预测值为98.85%，阴性预测值为98.86%，王琳等［18］研究显示，磷酸化IGFBP-1诊断胎膜早破的敏感性、特异性及诊断符合率优于PH值及羊齿状结晶法。而脱磷酸化IGFBP-1可提高隐匿性胎膜早破的诊断率。国内外学者研究显示，PAMG-1诊断胎膜早破的敏感性，特异性及阳性预测值均可达到100%。提示这些项目的检测有望成为诊断胎膜早破的早期监测指标［19、20］。总之，一旦处于妊娠期的妇女发现自己阴道流水，一定要提高警惕，及早到医院检查是否羊水流出，以免错过最佳时间给母婴双方都造成伤害。 5 胎膜早破的处理 胎膜早破一经诊断成立，应让孕妇取左侧卧位，臀高位，避免羊水过多流出及脐带脱垂的发生。目前国内外学者多主张应根据不同的孕周、破膜时间的长短决定分娩时机。对足月妊娠胎膜早破者，若孕妇无其他并发症，可适时期待，若无引产禁忌可行引产。而对早产胎膜破裂者，满孕35周胎儿基本成熟，应尽快终止妊娠，对28-35孕周者多提倡期疗法，应给予抗生素预防感染，并密切观察感染征象，促胎儿成熟以改善围产结局。此外，胎膜早破可对母婴造成一定的影响，应积极预防炎症的发生，故应加强产前保健和孕期卫生知识教育，重视孕期卫生指导，尤其对高危妊娠者孕期更应加强管理和检测，是降低胎膜早破对母婴损害的重要措施。 综上所述，胎膜早破的研究已得到广泛的重视，尤其是发生原因及其对母婴的危害及诊断方面取得了重大进展，为临床治疗、预防奠定了基础。然而，由于胎膜早破发病急，且对母婴的影响较大，仍是今后研究的重要课题。 参考文献 [1]丰有吉.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005，101. [2]何海玉.胎膜破的临床分析［J］.中医临床研究，2010，2（4）：83-84. [3]杨娜，刘敏.胎膜早破与胎儿-新生儿肺损伤的相关性及其机制［J］.中国围产医学杂志，2011，14（11）：693-696. [4]聂希连.胎膜早破850例临床分析［J］.河北中医，2013，35（8）：1265-1266. [5]徐北兰.足月胎膜早破原因及分娩结局的分析［J］.广西医学，2013，35（9）：1268-1269，封三. [6]祝惠兰，郭金莲.胎膜早破150例临床分析［J］.海南医学，2010，21（16）：74-75. [7]乐杰.妇产科学［M］.第7版，北京：人民卫生出版社，2008，137. [8]冉丽萍.胎膜早破的原因和诊断［J］.中国当代医药，2011，18（21）：203-204. [9]候爱梅.胎膜早破发生原因及处理［J］.中国现代药物应用，2010，4（2）：94-95. [10]徐丹.胎膜早破150例临床分析［J］.医药前沿，2013（2）：108-109. [11]高颂英.胎膜早破与难产的关系及处理［J］.中国妇幼保健，2009，24（7）：944-945. [12]刘晓菊.未足月胎膜早破158例临床诊治分析［J］.当代医学，2013，19（28）：47. [13]杨兴.胎膜早破诊断的研究进展［J］.山东医药，2013，53（45）：100-102. [14]盛少琴，华明花.阴道冲洗液HCG测定在胎膜早破诊断中的临床价值［J］.安徽医学，2007，28（1）：82. [15]刘辉.探讨未足月胎膜早破的诊断、监测及治疗［J］.中国社区医师（医学专业半月刊），2009，11（8）：57-58. [16]杜娟，周沫，胡小平，等.胎儿纤维连接蛋白与胰岛素样生长因子结合蛋白-1预测早产的临床应用［J］.广东医学，2009，30（5）：761-763. [17]郑东明，崔红，张志涛，等.胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测胎膜早破及预测早产及预测早产临床价值［J］.中国实用妇科与产科杂志，2012，28（11）：865-867. [18]王琳，王筑，江碧薇.胰岛素生长因子结合蛋白-1联合HCG在胎膜早破诊断中的价值［J］.海南医学院学报，2012，28（11）：1637-1639. [19]Tagore S,Kwek K.Comparative analysis of insulin-like growth factor binding protein-1(IGFBP-1),placental alpha-microglobulin-1(PAMG-1)and nitrazine test to diagnose premature rupture of membranes in pregnancy［J］.J Perinat Med,2010,38(6):609-612. [20]邵春云，宋婧.检测宫颈分泌物中的胎盘α1微球蛋白诊断胎膜早破的价值［J］.重庆医学，2012，41（16）：1617-1619. 本文来源：https://www.dywdw.cn/d8fc8d91935f804d2b160b4e767f5acfa1c783a9.html
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2022-04-17
