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上海社会科学院经济困难研究生认定申请表 研究所： ______ ____________学号：____ _________ _专业 姓 名 身份证号 □硕士 □博士 （区号）－ □公费 □自费 邮 编 住宿费 导师姓名 元/年 性 别 政治面貌 婚 否 手 机 籍 贯 来 源 民族 _______省 _______市（县） □应届 □非应届 学生基本情况类 别 家庭住址 家庭电话 学 费 已获何类奖学金 家庭经济收入 （如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件） □1.家庭中有残疾人（申请时请提供残疾证复印件）； 导致家庭经济困难的原因（可多选） □2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件）； □3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）； □4.家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供情况说明）； □5.家庭有无经济来源的_________位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供情况说明）； □6.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）； □7.其他______________________________ __。 希望获得：__ __ _①国家助学贷款； ②减免学费；③减免住宿费；④勤工助学；⑤饭贴补助；⑥特困补助（可多选，排序）。 家庭经济困难情况调查 □1.健全 □2.孤儿 □3.单亲 □4.其他 家 庭 类 型 注：1.孤儿请提供监护人的情况及收入和民政补贴情况；2.单亲家庭请提供抚养情况说明。 家庭人口（已婚填配偶及子女）姓 名 城镇 农村 年龄 与学生关系 工作(学习)单位 职业 城镇月收入（元）健康状况 农村年收入(元) 家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？ □是 □否 家庭人口共____人，全家年收入_____________元，人均月收入_____________元 家庭人口共____人，全家年纯收入___________元，人均年纯收入___________元 家庭经济状况有关信息没有请填写“无” 1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：_______________________________________。 2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约__________________元。 3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：___________________________。 4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：_______________________________。 5.家庭购买商业保险情况：_______________________________。 入学前的学习和工作经历（从大学填起） 起止时间 何地何单位任职（学习） 学生(签名): ________年___月___日 证 明 人 家长或配偶(签名): ________年___月___日 资助部门或单位电话 家长或配偶保证以上填写内容真实无误。 家庭经济困难认定 A．家庭经济特别困难 □ 班委意见： B．家庭经济一般困难 □ C．家庭经济不困难 □ 班长签字： ______年____月____日 导师签字： ______年____月____日 所领导签字： （单位公章）： _______年___月___日 本人保证以上填写内容真实无误。 学生户籍所在地民政部门认为所填写内容真实无误。 审核人： 联系电话： 公章: ________年___月___日 推荐档次研究所意见说明： 1、此表为申请国家助学贷款及各类资助项目所必备表格，所有选项不得空缺。无需国家与学校资助者此表可不填写。 2、家庭收入应包括家庭成员的工资及各类奖金、津贴、福利等各类收入。 3、应如实附具相关证明的复印件。 4、家庭所在地若为贫困县，请在“家庭住址”中注明。 5、本表请学生本人在认定工作结束后复印留存一份。 研究生部意见 部主任签字： （单位公章）： _______年___月___日 本文来源：https://www.dywdw.cn/d9fc267502768e9951e738f2.html
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2023-01-28
