7.卫生部病历书写规范2021年印发版-第三章住院病历-各专科入院记录书写的要点--乳腺外科

2023-09-19 22:54:25 第一文档网 [ 字体：小中大 ] [

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第三章住院病历

第二节各专科入院记录书写的要点

各专科入院记录书写格式及内容与入院记录书写相同，要点如下：（供参考）

乳腺外科

一、现病史

(一)乳腺炎：发病日期、感染部位、病因或诱因(不良哺乳史、乳头损伤或乳头内陷病史)。有无红、肿、热、痛等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。有无脓肿形成。

(二)乳腺肿块：发现时间、部位、大小、形状、质地、生长速度、有无疼痛及活动性。乳房的症状与月经的关系，及其与乳房肿块的关系。有无盗汗、消瘦现象，患病后的检查和治疗的情况。

(三)乳头溢液：单侧还是双侧、单孔还是多孔、溢液性状和量。相关乳腺小叶有无肿物。二、既往史：既往有无乳腺疾病史。是否曾患妇科疾病，如卵巢良、恶性肿瘤。有无肝脏病史，男性患者有无睾丸病史。有无雌激素替代治疗史。

三、月经婚育史：妊娠史，初产年龄、妊娠次数及产次；有无哺乳史、单侧或双侧哺乳、哺乳时间等。

四、家族史：有无乳腺疾病史。五、专科检查：

(一)视诊：双侧乳房对称性和大小，乳房皮肤有无红肿、局限性隆起或凹陷、溃疡、浅表静脉扩张、“酒窝征”和“橘皮征”。乳头外形、对称性，有无回缩、偏斜，有无脱屑、痂皮、糜烂和破溃。乳头溢液：颜色、形状、挤出还是自溢、单个还是多个导管、单侧还是双侧。

(二)触诊：乳房质地，有无皮温升高。肿物：部位、数目、大小、形状、质地、表面是否光滑、边界是否清楚、活动度、有无波动感或囊性感、有无压痛。

(三)腋窝和锁骨上淋巴结：肿大淋巴结部位、数目、大小、形状、质地、表面特征、界限是否清楚、活动度、有无压痛、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管。

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