自述表

2022-04-08 20:50:06 第一文档网 [ 字体：小中大 ] [

阅读： ] [

说明：文章内容仅供预览，部分内容可能不全。下载后的文档，内容与下面显示的完全一致。下载之前请确认下面内容是否您想要的，是否完整无缺。下载word有问题请添加QQ：admin处理，感谢您的支持与谅解。

【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《自述表》，欢迎阅读！

工伤认定申请表

申请人

受伤害从业人员信息

姓名身份证号码家庭地址邮政编码民族学历历缴费情况职业或者工种联系人姓名

联系电话

受伤部位

日

□颅脑 □脑 □颅骨 □头皮 □面颌部□眼部 □鼻 □耳 □ 口 □颈部 □胸部□腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □肩胛部□上臂 □肘部 □前臂 □腕及手 □腕□掌 □指 □下肢 □髋部 □股骨 □膝部□小腿 □踝及脚 □踝部 □跟部

□蹠部（距骨、舟骨、蹠骨） □趾 □其他

参加工作时间

年

月

日

单位名称法定代表人（负责人）单位地址邮政编码联系人姓名

联系电话

申请人与受伤害从业人员关系

□单位 □本人 □亲属 □工会组织

单位信息

工商注册地

□博士 □硕士 □大学本科 □大学专科□中等专科 □职业高中 □技工学校□普通中学 □初级中学 □小学 □其他 □已参保 □未参保

事故填写

受伤时间治疗机构

年

月

日

时

职业病填写

确诊时间诊断机构职业病名称

年

月

受伤程度

接触有毒有害时间

月

事故伤害（患职业病）经过简述：

申请事项：

申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。

申请人签名或盖章：

年

月

日

受伤害人员情况自述表

（本表必须使用蓝黑、黑色钢笔或水笔书写）

受伤害人姓名事故发生时间事故发生地点

事故发生的

原因及经过

受伤部位初诊医院初诊时间诊断医院诊断结果

身份证号码年月日时

年月日时

受伤害人承诺上述填写内容反映真实情况，并对其真实性负责。

受伤害人签字

单位盖章签字日期年月日

授权委托书

（受伤害人员填写）

上海市闵行区人力资源和社会保障局：

关于劳动者工伤认定一案，依照法律规定，特委托为我方的委托代理人。

上述委托代理人的委托权限如下：提交工伤认定申请材料；代为承认、变更、撤回工伤认定相关事项；签收相关工伤认定法律文书；办理其他各项工伤认定相关事宜。委托代理人在委托权限内实施的代理行为，委托人均予承认，并承担相应的法律责任。

委托人：（签名）受委托人：（签名）

年月日

注：委托权限由委托人自主确定。委托人如认为需要减少委托权限的，应删除委托权限中的相应内容；如认为需要增加其它特别授权内容的，应在空白处具体写明。

本文来源：https://www.dywdw.cn/ddc9ebc31ae8b8f67c1cfad6195f312b3169eb29.html