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附表1 广东省学生家庭经济状况评估申请表 学校 年级 班别（专业） 院（系） （高校学生填写） 宿舍（高校学生填写） 学（籍）号 姓名 身份证号 家庭人口数 性别 民族 出生年月 户口（转入学校户口的学生填写入学前户口） 家庭成员在学人数 □城镇 □农村 学生基本情况家庭 情况 1.建档立卡户□是 □否 2.特困供养人员□是 □否 3.城乡最低生活保障户□是 □否 4.特困职工子女□是 □否 5.城镇低收入困难家庭□是 □否 6.孤儿 □是 □否 7.父母一方抚养 □是 □否 8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是 □否 1.残疾 □是□否 2.患重大疾病和慢性病情况（含心理疾病）□是 □否 家庭信息 家庭成员情况（直系亲属，含祖父母） 健康状况 邮政编码 住房情况 姓名 如是残疾，请选择类别： □视残 □听残 □智残 □其他： 残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号） 联系（区号） － 电话 购置汽车情□自有 □租赁 □其他： 况 从业 情况 户籍详细地址 □小轿车□货车□农机车 文化年收入（人程民币元） 度 与学年龄 生 关系 工作（学习）单位 联系电话 健康*状况 家庭人均年收入 （人民币元）。 家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退影响家庭经济 学生已获资助情况 （时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元） 。 状况）： 有关（如无以下情形，只需填写“无”信息 家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述） 。 家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述） 。 家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元） 。 其他情况： （时间、人员） 。 本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。 手写签名： 年 月 日 本人是 同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所学生户籍所填资料进行查询、核对。 在地村委会 （居委会）学生家长或监护人手写意见 签名： 年 月 日 □情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容） 经办人手写签名： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、 养植业、加工业扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入）。 签章乡（镇）或街道 信息 注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。 2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。 3.选择性项目必须填写。 4.涂改无效。 学生户籍所在地 乡（镇）或街道意见 □情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容） 经办人手写签名： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 联系电话 （区号）－ 详细通讯地址 邮政编码 本文来源：https://www.dywdw.cn/e86c496684c24028915f804d2b160b4e777f8117.html
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2023-04-17
