脑瘫儿童评估

2022-04-30 04:21:28 第一文档网 [ 字体：小中大 ] [

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运动障碍儿童评估记录表

姓名：性别：出生日期：年月日评估日期：年月日电话：地址：诊断：□脑性瘫痪（GMFCS ）

□ZKS

□其他出生史：怀孕周数：周出生序：G P 出生体重： g 其他：目前体重: kg 目前身高: cm 目前头围: cm

内科疾病史：□心肺疾病（□服药中 □未服药）

□癫痫（□服药中 □未服药）

□其它：（□服药中 □未服药）康复治疗史：评估：

1. 活动与参与 (d)

1）能力：粗大运动发展(d4)

□头直立 □ 侧翻身 □双手支撑 □手支撑坐 □坐 □坐立起 □四点爬姿 □爬行 □高跪 □行走 □跪走 □半跪 □交替半跪 □半跪站立起 □双脚跳 □蹲走 □单脚站 □蹲跳 □单脚跳发展训练阶段：□头颈控制 □躯干控制 □上肢控制 □骨盆控制 □下肢控制障碍类型：□痉挛型 □不随意运动型（□手足徐动型 □张力障碍型）

□共济失调型 □低张型 □强直型 □混合型

障碍部位：□单瘫 □偏瘫侧 □三肢瘫 □双瘫 □四肢瘫（□重复偏瘫侧重）

精细运动发展(d4) 生活自理发展(d5) 认知发展(d1) 认知反应：□好 □普通 □差语言发展(d3)

语言能力：□无 □构音异常 □差 □正常人际社会发展(d7)

2）生活情境参与: 3）评估工具名称日期与结果:

2. 身体功能与构造(b & s)

1）心智功能(b1)： 2）感觉功能与疼痛(b2):

视觉：□正常 □未检查 □其它听觉：□正常 □未检查 □其它触觉：□防御 □迟钝 □依赖前庭觉：□敏感 □迟钝 □依赖

3）摄食功能(b513): 4）动作相关功能与构造(b7 & s7):

关节活动度(b710) : 肌肉力量(b730) : 肌肉张力(b735) :

从前后看：从左右看：其他 3. 个人因素 (pf): 4. 环境因素(e):

1）家属(或老师)关心事项： 2）有利因素(e1-5)： 3）限制因素(e1-5)：

4）目前就学安置状况：辅具的使用：□轮椅 □三角椅 □助行器 □矫正鞋 □足踝支架 □足弓垫 □站立架

□鼻胃管 □ 侧脑引流管 □胃造管 □其它：

指令听从：□佳 □差 □无主动活动体能：□高 □中 □低情绪反应：□敏感 □稳定畏缩反应：□强 □弱主要问题

长/短期治疗目标训练计划

家庭训练计划

负责训练人员：

本文来源：https://www.dywdw.cn/ee65f593fab069dc50220171.html