房屋专项维修资金退款申请表【模板】

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附件

房屋专项维修资金退款申请表

申请人姓名 开发建设单位名称 房屋坐落地点 维修资金退款原因



证件号码





项目 号楼 □退换已购房屋 □房屋灭失

□其他(备注:

维修资金交款收据号码

申请人

维修资金交存金额(大写) 维修资金交款收据号码

开发建设单位

维修资金交存金额(大写)



合同编号



天津银行户名:

购房人退款信息

天津银行储蓄账号: 申请人签字: 联系电话:



账号:

开发建设单位 退款信息

支付系统行号: 经办人签字: 联系电话:

日(盖章)

经办人签字:

市维修资金

部门负责人签字:

管理中心意见

日(资金管理部盖章)

第一联 市维修资金管理中心留存


第二联 天津银行留存

申请表一式二联,用钢笔或水笔如实填写,不得错填、漏填,填写内容如有涂改需盖章确认。


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