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疑难危重病例讨论记录 科室： 妇产科 病区： 妇科 □√疑难 □危重 患者姓江方菊 性女 别 年37 龄 床41 号 住院号 1631981 住院10天 天数 入院时间：2016年08月22日08时10分 讨论时间：2016年 08月30日14时26分 目前诊断：1.子宫腺肌瘤 2.左侧卵巢囊肿 参加人（姓名、职称、职务）：科主任管付娟副主任医师，赵娟娟、张艳、袁翠华主治医师 林雪梅、熊礼敏、章璐璐、程茜阳、朱俊住院医师。 讨论目的：共同学习，集思广益，优化治疗。 讨论记录（详细记录每个发言人的发言及主持人小结意见）： 赵娟娟主治医师汇报病史： 1.患者江方菊，女，37岁，已婚。2.渐 进性痛经10年，加重3月.3.既往史：G5P1A4，2008年右膝关节镜手 术史，否认外伤史，否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病、传染病 等病史。4.查体：生命体征平稳，心肺腹（-），双下肢无明显水肿， 四肢活动自如。5.妇检：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈表面光滑， 子宫增大如孕2月余大小，压痛（-），双侧附件区未触及明显异常。 6.辅检：暂无。入院后完善相关检查，血尿常规、肝肾功能、出凝血 功能、心电图、胸片、未见明显异常。肝胆脾胰输尿管彩超示脂肪肝、 左肾囊肿；子宫附件彩超示子宫腺肌症并腺肌瘤、宫颈囊肿。于2016 年08月25日在腰硬联合阻滞麻醉行经腹子宫次全切除+左侧卵巢囊 肿剥除术，手术顺利，术中出血约50ml，补液1500ml，术毕测血压 110/65mmHg，术后行预防感染（美洛西林钠及奥硝唑）及对症治疗。 术后病检示1.呈增生形象子宫内膜；2.子宫腺肌症伴腺肌瘤；3.左侧 卵巢黄体囊肿伴出血。患者自术后第一天开始出现恶心呕吐不适，无 腹痛腹胀、腹泻等其他不适。呕吐物为胃内容物，无血性分泌物。 赵娟娟主治医师意见： 患者应用常规止吐药物后无明显好转，查电 解质未见明显异常。请消化内科会诊后建议行腹部立位片及上腹部CT 检查，各项检查结果未见明显异常，予以芒硝外敷及止吐药物对症治 疗，呕吐未见明显好转。 张艳主治医师：患者手术顺利，术后病检未提示异常，相关辅检未见明显 异常，暂不考虑器质性病变，肠根阻不排除，予以芒硝外敷及止吐药物， 症状较前稍微减轻，仍有恶心呕吐不适。 管付娟副主任医师总结：我对上述意见均无异议，患者目前诊断明确， 入 院后相关检查未见明显手术禁忌症，有手术指征，手术顺利，术后生命体 征稳定，恢复可。恶心呕吐不考虑器质性病变，患者睡眠时无恶心呕吐等 不适，请消化内科会诊后考虑心理因素引起，必要时可请精神科会诊，应 用镇静药物止呕。 主持人签名： 管付娟 记录人签名：赵娟娟 记录时间： 2016 年 08月 30 日 14时 30 分 本文来源：https://www.dywdw.cn/f4ceb675a55177232f60ddccda38376bae1fe053.html
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2022-04-22
