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第1 张 共 张 Sheet 1 of sheet . 供应商编号Supplier ID ： 首件样品检验报告 名称Name： 填写“公司的英文或中文名及相应中文拼音” Initial Sample Inspection Report Write “company name"or in Chinese pinyi 地址 Address 填写“公司地址” Write“company adress“ 接收人Recipient 部门Dept: 填写“相关接收样品的部门" write “recipient department name“ 姓名Name： 填写“ 接收样品的人员姓名” Write “recipient name“ 外观批准报告（由品质部批准) Appearance Approval Report (AAR by quality） 尺寸检验报告Dimension Report 材料检验报告 Material Report 性能检验报告 Function Report 供应商 / SUPPLIER 零件编号. Part No。 填写“图号” Write “part Code” “cccoe“code““compannana签发日期 零件名称 Designation 填写“样品名称" Write “part name” 图纸版本 Index：29.04。购货商(客户）/ BUYER （Customer） 零件编号. Part No. 零件名称 Designation 报告编号. Report No。 备注 Remark 图纸版本 Index 参考 Reference 报告编号 Date issued 填写报告日期 Report No。 填写内部报Write report date 告编号 Write report No 模具编号填写模具编号 Tool No. write “mould No” 2010 Write drawing version 参考 Reference 相关报告 Write last FSR No 签发日期 Date issued 样品数量 Quantity of samples 模腔数目填写模腔数 No。 of cavities write “cavity NO” 首件样品检验原因 Reason for initial sample inspection 新供应商new supplier 新零件 new part 规格更改changed specifications 由供应商和客户共同核准的首件样品检验的规范,存放在以下文档中 The specifications jointly approved by the Buyer and Supplier for the initial sample inspection are contained in the following documents： 产品加工过程更改 changed production process 新的制造地new manufacturing location 产品长期停产>1年extended interruption of production〉1year 检验结果见附表 实际尺寸见样品检验单 不合格的在“AT"栏中注明 违禁物质声明 /Declaration of substances： 此产品不含任何欧盟《关于在电子电器设备 中禁止使用某些有害物质的指令》（简称: ROHS，编号：２００２／９５／EC）从2006 年7 月1 日起禁用的物质The parts contain none of the substances prohibited from 1。7。2006 by the EU directive 2002/95/EG （ROHS) For inspection results, refer to attached sheets: The actual measurements are given in order of the samples. Non—conforming specifications are indicated in the column ”AT"。 备注 (供应商)/Remarks (Supplier）： 是/yes 否/no REACH禁用物质清单REACH candidate list（SVHC)： 此零件不含有浓度〉0。1%的SVHC物质 the part contains no SVHC substances in a concentration〉0。1%, reference 参见： http：//echa.europa。eu/chem_data/authorisation_process/candidate_list_table_en.asp 是/yes 填写： 1．此样品第几次送样； 2。 所附加其它报告（如材质报告),或其它报告见哪份FSR Write： 1。 Sample delivery times； 2. Attached report name 备注/Remarks （CEN）： 1. Initial samples must be taken from 1~8 hours production with a minimum 300 consecutive parts， unless otherwise specified by CEN quality rep. . 除非斯易安品质代表特别同意，首件样品必须1～8小时的量产,且规定的生产数量至少为300件连续生产的零件。 否/no* ———--—->＊name and concentration of SVHC is required *要求提供SVHC物质名称及浓度 条件Conditions : 签名/ Signature 张三 。 此标准可从下列链接获取/ Standard available at https://web3。kaercher.com/supplier 我们供应商在此声明， 1. 所提交的样品是完全采用正常生产的原材料，按照正常批量生产的方法生产的; 2. 样品检验准确结果如报告（偏差见附表）， 3。 首件样品批准并不免除供应商按适用的图纸和规格交付产品的责任. 结论/Decision: 1=接收approved；2. 一定条件下接收approved with concession;3拒收，交新样品rejected new samples required；4.无要求not requested;5.处理中in process。 1 2 3 4 5 尺寸Dimensions 材质报告 Material analyse 性能测试Eng.Fuction Test RoHS REACH 放行Release We hereby certify, 1。 That samples submitted are completely made with regular production resources following regular series production methods. 2。 The correct inspections of the samples and their listing in this report (deviations are shown separately）。 3。 That a sample approval does not relieve the supplier of his responsibility to deliver material according to the applicable drawings and specifications。 名字 / 电话号码 （如有疑问以便联系) Name / Telephone No. (in case of queries） 是yes 重新送样new sample needed 日期Date: 部门 Dept： . 日期：填写日期 date Date 责任人签名：签字 signature Accountable Signature 正楷填写 责任人签字 Plain Writing Accountable Signature 分发：品质/采购/物流/研发/工艺工程师Distribution: QA/Purchasing/R＆D/Logistic/Process Engineering 首件样品检验报告 Initial Sample Inspection Report 检验结果 / Test result 检验结论见表一 / Result report see page 1 供应商 / SUPPLIER 修改日期。 Modification No. 进料日期 Incoming date 填表日期 Date of Issue 材料检验报告 Material Report 报告编号. Report No. 性能检验报告Funktion Report 参考 Reference 参考 Reference 尺寸检验报告 Dimension Report 供应商 SUPPLIER 购货商(客户） BUYER (Customer) 报告编号。 Report No。 填写“公司的英文或中文名及相应中文拼音” Write supplier name in English or in Chinese Pinyi 零件编号/名称 Part No./Designation 填写“图号”和“零件名称”write code and part name 供应商/SUPPLIER 编号Pos. 规格要求 Dimensions nominal 填写“图纸尺寸（必须包括公差）或其它要求“ Write “dimension require pluge tolerance or other requirement" 共 张，第 张 Sheet of Sheet 零件编号/名称 Part No。/Designation 购货商（客户）/Purchaser (Customer) 不合格 实测结果 (客户) Actual Results （Buyer） 实测结果（供应商） Actual Results （Supplier） 填写“实测尺寸或其它要求的结果" Write “acutal measured dimension or other requirement result” 不合格结论 Decision A B C D AT AT 1 重量 / Weight 备注 （供应商）/Remarks （Supplier）： 备注 (客户)/Remarks （Customer): 1. For K and A quality dimensions, quality rep reserves the right to require initial process capability。 The process with index （Cpk or Ppk )<1.33 is not accepted for FSR release。对于K类和A类尺寸，品质代表有权要求供方保证初期过程能力, 指数值小于1.33的过程不符合FSR接受准则。 日期 Date 责任人签名 Accountable Signature 日期 Date 责任人签名 Accountable Signature 注释： A =必须修改/Correction C =考虑修改图纸偏差/Deviations will be considered in the drawing B =允许使用数量 /Limited use allowed for 单位/Units D = 可接收的偏差/Acceptable deviation 本文来源：https://www.dywdw.cn/f7edc6180b75f46527d3240c844769eae109a33c.html
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2023-08-09
