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居民死亡医学证明（推断）书 ______省( 自治区、直辖市 )______ 市( 地区、州、盟 )______ 县( 区、旗 ) 行政区划代码 死者姓名 □□□□□□ 编号： 1 男， 0 未知的性别 □□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别 民族 国家或 地区 2 女， 9 未说明的性别 1 身份证 ,2 户口簿 ,3 护照 有效身份 证件类别 4 军官证 ,5 驾驶证 6港澳通行证 ,7 台湾通行证 9 其他法定有效证件 证件 号码 年龄 婚姻 状况 1 未婚,2 已婚 , 3 丧偶,4 离婚 , 9 未说明 出生 日期 年 月 日 文化 程度 1 研究生 ,2 大学 ,3 大专 4中专,5 技校, 6 高中 个人 11 公务员 , 13 专业技术人员 , 17 职员 21 企业管理者 , 24 工人, 27 农民, 31 学生 37 现役军人 , 51 自由职业者 , 54 个体经营者 70 无业人员 , 80 离退休人员 , 90 其他 7 初中及以下 身份 死亡日期 年 月 时 日 分 死亡 地点 户籍 地址 联系 电话 1 医疗卫生机构 ,2 来院途中 ,3 家中 4 养老服务机构 ,9 其他场所 ,0 不详 死亡时是否处于妊娠期 或妊娠终止后 常住 地址 家属住址 或工作单位 42 天内 1 是，2否 生前 工作单位 可联系的 家属姓名 致死的主要疾病诊断 I.(a) 直接死亡原因 (b) (c) (d) 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间 引起(a) 的疾病或情况 引起(b) 的疾病或情况 引起(c) 的疾病或情况 II. 其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况） 生前主要疾病 最高诊断单位 1 三级医院 , 2 二级医院 , 3 乡镇卫生院 / 社区卫生服务机构 , 4 村卫生室 , 9 其他医疗卫生机构 , 0 未就诊 生前主要疾病 最高诊断依据 1 尸检 ,2 病理 ,3 手术 ,4 临床 +理化 5 临床, 6 死后推断 , 9 不详 医师签名 医疗卫生 机构盖章 填表日期： 年 月 日 ( 以下由编码人员填写 ) 根本死亡原因 : ICD 编码： 死亡调查记录 死者生前病史及症状体症： 以上情况属实，被调查者签字： 联系 电话 联系地址 或工作单位 被调查者 姓 名 与死者 关 系 死因推断 调查者签名 调查日期 应为死者近亲或知情人； 注： ①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者 调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和 / 或户口簿、生前病史卡 . 年 月 日 ③调查时应出具以下资料：被 居民死亡医学证明（推断）书 行政区划代码 □□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 死者 姓名 身份证件 类别 性别 民族 国家或 地区 常住 地址 年龄 第 二 联 证件 号码 出生 日期 死亡 原因 家属住址 或单位 年 月 日 公 安 机 关 保 存 死亡 日期 年 月 日 死亡 地点 家属 姓名 联系 电话 民警 签名 医师 签名 医疗卫生机构盖章 派出所意见 ( 盖章 ) 年 年 月 日 月 日 注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。 ------------------------------------------------------------------------------- 居民死亡医学证明（推断）书 行政区划代码 □□□□□□ 编号： □□□□□□□□□□□□□□□□□ 死者 姓名 身份证件 类别 性别 民族 国家或 地区 常住 地址 年龄 第 三 联 证件 号码 出生 日期 死亡 原因 家属住址 或单位 年 月 日 死 者 家 属 保 存 死亡 日期 年 月 日 死亡 地点 家属 姓名 联系 电话 民警 签名 医师 签名 医疗卫生机构盖章 派出所意见 ( 盖章 ) 年 年 月 日 月 日 注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡系原死因后推断。 ------------------------------------------------------------------------------- 行政区划代码 死者 姓名 身份证件 类别 □□□□□□ 居民死亡殡葬证 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 国家或 地区 常住 地址 性别 证件 号码 年龄 第 四 联 殡 葬 管 理 部 门 保 存 出生 日期 年 月 日 死亡 日期 年 月 日 死亡 地点 死亡 原因 家属住址 或单位 家属 姓名 医师 签名 联系 电话 民警 签名 派出所意见 ( 盖章 ) 医疗卫生机构盖章 年 月 日 年 月 日 注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；②死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。 本文来源：https://www.dywdw.cn/f8cbb13c6beae009581b6bd97f1922791788be12.html
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2024-03-30
