【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《残疾人基本情况调查表》，欢迎阅读！
悦伴湾“失独（伤残）家庭”关爱服务项目 残疾人基本情况调查表 姓 名 户 口 性 质 农业 □ 非农 □ 性别 文化 程度 出生 年月 就业 状况 联 系 电 话 残 疾 类 别 是 □ 否 □ 民 族 婚 否 本人身份证号 残 疾 证 号 残疾 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 等级 未评定□ 完全自理□ 生活自理 程 度 需他人部分帮助□ 完全依赖他人帮助□ 政治面貌 工作单位 本 人 就 业 状 况 是否有外出务工 是 □ 否 □ 家庭详 细住址 自谋何职业 监护人姓名 无劳动能力□ 有劳动能力□ 有部分劳动能力□ 企、事业就业□ 自谋职业□ 待业□ 务农□ 普通教育：学前班□ 小学□ 中学□ 大专□ 大学及以上□ 没上学□ 本 人 受 教 情 况 特殊教育：特教学前班□ 特教学校□ 特教大专及以上□ 没上学□ 是否为未入学适龄儿童(6-14岁)：是□ 否□ 家庭人均月 收入（元） 是否是 □ 元/季度 是否 是 □ 元/季度 低保 否 □ 五保 否 □ 总面积 m2 家庭人口 家 庭 住 好□ 一般□ 差□ 房 情 况 危□ 无□ 文艺特长：有□（项目： ） 无□ 体育特长：有□（项目： 接受专业训练：有□ 无□）无□ 家庭成员(父母、兄弟、姐姓名 性别 年龄 关系 职业 政治 面貌 现在何处居住 联系方式 1 独山子区悦伴湾社会工作站 悦伴湾“失独（伤残）家庭”关爱服务项目 妹、配偶、子女) 个人收入来源：劳动所得□ 离退休金□ 房屋租金□ 社会救济□ 父母供养（或子女赡养)□ 亲友资助□ 商业保险□ 其他 医 疗 保 障：享受城镇职工基本医疗保险□ 享受新型农村合作医疗□ 社 会 保 障 状 况 享受城镇居民基本医疗保险□ 得到医疗、康复保险□ 有其他医疗保险□ 费用全部自理□ 养 老 保 险：企业职工基本养老保险□ 农村养老保险□ 城镇个体工商户养老保险□ 无□ 其他救助情况：临时困难救济□ 残疾人就学补助□ 精神病人服药补助□ 医疗救助□ 残疾儿童阶段性康复救助□ 接受慈善、红十字和社会救助□ 残疾人个体工商户养老保险补助□ 政府性项目救助□ 康复扶贫贷款□ 免费乘车□ 其他□ 农村种养殖□ 家电维修□ 手机维修□ 手工纺织□ 美容美发□ 培 训 需 求 其他项目： 视力:助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 其他□ 听力:助听器□ 人工耳蜗□ 其他□ 康 复 需 求 言语:语言训练器具□ 会话交流用具□ 其他□ 智力:认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□ 其他□ 肢体:生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身站立器具□ 拐杖及助行器具□ 轮椅□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□ 阅读书写器具□装配假肢□ 装配矫形器□ 其他□ 其 他 康 复 需 求 独山子区悦伴湾社会工作站 汽车美容□ 电脑操作、维护及软件制作□ 烹饪□ 手语培训□ 盲人按摩□ 2 悦伴湾“失独（伤残）家庭”关爱服务项目 劳动就业□ 教育培训□ 居住条件□ 康复医疗□ 法律援助□ 用品用具□ 文娱体育□ 社会救助□ 税费减免□ 列入低保□ 今后需要 医疗费减免□ 水电费减免□ 各种补助补贴□ 养老保险□ 哪些帮助 医疗保险□ 失业保险□ 生育保险□ 大病保险□ 政府代缴医疗参保费□ 其他 建档责任人（签字） 日 期 社工站领导（签字） 日 期 3 独山子区悦伴湾社会工作站 本文来源：https://www.dywdw.cn/09eeab7ccd7931b765ce0508763231126fdb7755.html
下载此文档
搜索文档
阅读：
文档下载
2022-04-12
