义务教育阶段学生家访情况记录表

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义务教育阶段学生家访情况记录表

一、基本信息 学生姓名 就读学校 及年级 家长(或监护人)姓名









身份证号码 学校年级班



电话





户籍(家庭)地址 二、家访原因

村委会 村(村民小组)

三、已采取的帮扶措施 四、家访(或劝返)情况记录 家访次数及家访人员 家访时间

次家访

家访人员姓名: 家访人员电话:

2020

家访情 况记录



学生本人意见(签名) 家长(或监护人)意见(签

名)

说明:本记录表要附现场照片作为佐证。



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