【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《个人基本信息表》，欢迎阅读！
个人基本信息表 姓名: 编号□□□-□□□□□ 0未知的性别 1男 2女9未说明的性别 性别 身份证号 口 出生 日期 □□□□ □□ □□ 工作单位 C 本人电话 常住类型 1 联系人姓名 1户籍 2非户籍 口 民族 联系人 电话 1汉族2少数民族 口 血 型 1A型 2B型 30型 4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详 □/口 1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详 口 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人 员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操 作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员 口 口 1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 文化程度 职 业 婚姻状况 医疗费用 ( 支付方式 1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助5商业医疗保险 6全公费7全自费8其他 1无 有：2青霉素3硕胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ □/□/口 暴 露史 1无 有：2搭品 3勳 4般 1无 2商血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 疾病 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13其他 既 往 史 □确诊时间 □确诊时间 年 年 月/ 口确诊时间 月/ □确诊时间 时间 时间 年 年 /锚2 /锚2 /廃 32 母亲 月/ □确诊时间 月/ 口确诊时间 时间 时间 时间 年 年 月 月 口 口 口 手术 1无 2有：名称1 外伤 1无 2有：名称1 输血 1无 2有：原因1 时间 ■ □/□/□/□/□/□ 父 亲 家族史 兄弟姐妹 ■ □/□/□/□/□/口 □/□/□/□/□/□ 子女 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8墜性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他 遗传病史 残疾情况 1无2有：疾病名称 1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾 6智力残疾7精神残疾8其他残疾 厨房排风设施 生活环境* 燃料类型 口 □/□/□/□/□/□ □ 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 3天然气 4沼气 5柴火6其他 口 1液化气 2煤 饮水 厕所 禽畜栏 1自来水 2经净化过滤的水 3井水4河湖水5塘水6其他 口 1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口 1单设 2室内 3室外 口 本文来源：https://www.dywdw.cn/13ffb0d6c081e53a580216fc700abb68a882ad2b.html
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2022-09-26
