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欧阳科创编 2021.02.05 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 时间：2021.02.05 首次报告□ 跟踪报告□编码： 报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□ 患者姓名： 原患疾病： 性别：男□女□ 出生日期：年月日 或年龄： 民族： 体重（kg）： 联系方式： 医院名称： 病历号/门诊号： 既往药品不良反应/事件：有□无□不详□ 家族药品不良反应/事件：有□无□不详□ 创作：欧阳科 相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 药品 怀疑药品 批准文号 商品名称 通用名称 （含剂型） 用法用量 生产厂家 生产批号 （次剂量、途径、日次数） 用药起止时间 用药原因 并用药 品 不良反应/事件名称： 不良反应/事件发生时间： 年月日 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）： 不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现： 死亡□直接死因：死亡时间：年月日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□否□不明□未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□ 对原患疾病的影响：不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□ 关联性评价 报告人评价： 肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名： 报告单位评价： 肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名： 联系电话： 职业：医生□药师□护士□ 其他□ 报告人信息 欧阳科创编 2021.02.05 欧阳科创编 2021.02.05 电子邮箱： 签名： 联系人： 电话： 经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□ 欧阳科创编 2021.02.05 报告日期：年月日 报告单位信息 生产企业请 填写信息来源 备 注 单位名称：医疗机构□ 本文来源：https://www.dywdw.cn/25dcfe80c8aedd3383c4bb4cf7ec4afe05a1b16c.html
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2022-10-15
