【#第一文档网# 导语】以下是®第一文档网的小编为您整理的《阶段小结书写要求及格式》，欢迎阅读！
阶段小结书写要求及格式 一、阶段小结书写要求 （一）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 （二）阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 阶段小结重点是入院后至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。（三）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 二、阶段小结格式 年-月-日 阶段小结 患者姓名、性别、年龄。因何主诉于×年×月×日×时入院。 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 诊疗计划： 师签名 三、阶段小结示例 医 2010-03-08 阶段小结 谢某，男，60岁，干部。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于2010-02-06收住内科住院。 入院情况：营养不良，慢性病容，神志清晰。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查：Hb 90g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+）。 入院诊断: 消化道出血 胃癌？ 胃溃疡？ 诊疗经过: 入院后奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。大便潜血持续阳性。2010-02-21做胃镜检查发现胃窦部有一1.2×0.5cm的溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆起,有血液渗出,经病理检查证实为腺癌。经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现。于2月22日上午请普外科李××医师会诊,同意转普外科手术治疗。于2月26日行胃癌根治术（毕I氏），经病理检查证实为腺癌，手术前、后给予营养支持治疗及对症处理。术后患者发热，考虑腹腔感染。术后应用头孢曲松、替硝唑，效果欠佳。 目前情况: 患者一般情况较好,轻度贫血貌, 营养一般。体温38.9℃。心肺检查无异常发现，刀口无红肿、渗血。 目前诊断: 消化道出血 胃癌（腺癌，溃疡型） 诊疗计划：根据药敏结果，调整抗生素种类；加强营养支持；间断给予白蛋白。 本文来源：https://www.dywdw.cn/3533b382cdbff121dd36a32d7375a417876fc16a.html
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2023-08-09
