医疗机构-医疗器械不良事件报告表

2023-08-09 09:06:15 第一文档网 [ 字体：小中大 ] [

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医疗机构-医疗器械不良事件报告表

报告日期：年月日编码：

报告来源： 临床科室  患者  其他科室：

A．患者资料

姓名：年龄：

性别：

联系电话：

预期治疗疾病或作用：

B．不良事件情况

器械故障：主要伤害：

事件发生日期：年月日发现或者知悉日期：年月日医疗器械实际使用场所：  医疗机构  家庭  其它

事件后果

 死亡（时间）；  危及生命；

 机体功能结构永久性损伤；

 可能导致机体功能机构永久性损伤；  需要内、外科治疗避免上述永久损伤；  其它（在事件陈述中说明）。事件陈述：

报告人：医师 技师 护士 其他

C．医疗器械情况

注册证号：产品名称：商品名称：生产企业名称：生产企业地址：

生产企业电话：型号规格：产品编号：产品批号：

操作人：专业人员 非专业人员 患者 其它

有效期至：年月日生产日期：年月日停用日期：年月日植入日期(若植入)：年月日事件发生初步原因分析：

事件初步处理情况：

事件报告状态：

 已通知主管部门  已通知生产企业  已通知经营企业  已通知药监部门

D. 不良事件评价

报告人签名：

本文来源：https://www.dywdw.cn/4125d2d8866a561252d380eb6294dd88d0d23d62.html