产后回访记录表

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武胜县妇幼保健计划生育服务中心

产妇产后回访记录表

产妇姓名:

回访时间 分娩时间 分娩方式

年龄:岁 病床:

时分



住院号:

1•阴道分娩2.剖吕产3.多胎4.胎头吸引

5.臀位

产后天数



6. 其他



1. 2. 一天3.二天4.四天5.五天

C



血压mmHg 乳房 乳汁 多口 情况

红肿 有口 皲裂 有口

少口 无口 无口

子宫复旧情况 未见异常口 异常口 恶、

会阴 未见异常口 异常口 腹部 未见异常口 异常口 正常口 多口 有口 回访者签名



异常口 少口 无口

1.个人卫生口 2.心理口 3.营养口 4.母乳喂养口 5.新生儿护理与喂养口



6. 其他口








产妇签名



武胜县妇幼保健计划生育服务中心

产妇产后回访记录表

新生儿姓名: 回访日期



性别:





父亲姓名:

出生体重Kg



出生天数



C



体重Kg



呼吸次/ 喂养方式 精神状况



纯母乳喂养口 人工喂养口



混合喂养口

心肺 皮肤 眼睛分泌物



正常口



黄染口 脓疱口

鹅口疮 脐部 指导

正常口

发红口

脓性口

3.防病指导口 6.其他口

1•喂养指导口 2.发育指导口 4.预防伤害指导口 5. 口腔指导口



回访者签名



产妇签名



(学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收






获,努力就一定可以获得应有的回报)




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