检验检测委托单

2022-06-07 15:15:24 第一文档网 [ 字体：小中大 ] [

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检验检测委托单

记录编号：JL/7.10.01.01 序号：

委托单位/个人单位地址

组织机构代码/身份证号委托检验检测类别

联系电话

□设备检验 □样品检验 □事故鉴定 □技术鉴定

□电动葫芦起重机 □旋臂式起重机 □汽车起重机 □随车起重机 □＜3t的起重机 □非厂车厂内车辆 □牵引车 □搬运车 □其他（）

委托项目（见明细表）

委托方的特别要求

受理人：委托人：

受理日期：年月日委托日期：年月日

受理单位（签章）委托单位（签章）

起重机械/厂内机动车辆委托设备明细

厂车类□ 起重类□

车辆名称设备名称

1

2

3

4

5

6

厂牌型号规格型号

底盘编号出厂编号

发动机编号额定起重量

车辆颜色起升高度

车辆牌照号跨度

制造单位/ 制造日期制造单位

吊具

□吊钩 □电磁 □抓斗 □吊钩 □电磁 □抓斗 □吊钩 □电磁 □抓斗 □吊钩 □电磁 □抓斗 □吊钩 □电磁 □抓斗 □吊钩 □电磁 □抓斗

/ 用途

□通用 □吊运炽热金属

环境

□高温□露天

□非露天

□吊运炽热非金属 □防爆 □通用 □吊运炽热金属 □吊运炽热非金属 □通用 □吊运炽热金属 □吊运炽热非金属 □通用 □吊运炽热金属 □吊运炽热非金属 □通用 □吊运炽热金属 □吊运炽热非金属 □通用 □吊运炽热金属 □吊运炽热非金属

□高温□露天 □非露天 □防爆 □高温□露天 □非露天 □防爆 □高温□露天 □非露天 □防爆 □高温□露天 □非露天 □防爆 □高温□露天 □非露天 □防爆

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