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糖尿病高渗状态 1、定义 高血糖高渗状态〔HHS)是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。好发于50-70岁的人群，男女无明显差异。临床特点为无明显酮症和酸中毒，血糖显著升高，严重脱水甚至休克，血浆渗透压升高，以及进行性意识障碍。 2、病因 HHS的根本病因与DKA相同，但约2/3发病前无糖尿病史或不知糖尿病。临床上常见诱因有一下几条 ①应激：如感染〔尤其是呼吸道和泌尿系〕、外伤、手术、急性脑卒中、急性心肌梗死、急性胰腺炎、胃肠道出血、中暑或低温；② 摄水缺乏：可见于口渴中枢敏感下降的老年患者、不能主动进水的儿童和卧床的患者、精神失常或昏迷患者；③失水过多：如严重呕吐、腹泻、以及大面积烧伤；④药物：如应用各种糖皮质激素、利尿剂〔特别是噻嗪类和呋塞米〕、苯妥英钠、氯丙嗪、普萘洛尔、西咪替丁、免疫抑制剂；⑤高糖摄入：大量饮用含糖饮料、静脉注射高浓度葡萄糖、完全性静脉高营养、含糖溶液的血液透析或腹膜透析等。 HHS是体内胰岛素相对缺乏使血糖升高，并进一步引起脱水，最终导致严重的高渗状态。胰岛素的相对缺乏和液体摄入减少时HHS的根本病因。胰岛素的缺乏促进肝糖原输出、损伤了骨骼肌对葡萄糖的利用，高血糖的渗透性利尿作用导致血容量缺乏，如液体补充不及时，患者病情加重。另外，HHS的发生和开展受到一些情况影响：①存在感染、外伤、脑血管意外等诱发因素的作用下，胰岛素分泌进一步减少，对抗胰岛素的激素水平明显升高； ②HHS大多发生于老年患者，口渴中枢不敏感，加上主动饮水的欲望降低与肾功能不全，失水相当严重，而钠的丧失少于失水，导致血钠明显升高；③脱水和低血钾可以导致皮质醇、儿茶酚胺和胰高血糖素分泌增加，另一方面进一步抑制胰岛素分泌，继而造成高血糖的继续加重，形成恶性循环，最终发生HHS。 HHS与DKA都是胰岛素缺乏引起的糖尿病急性并发症，DKA主要表现为高血糖、酮症和酸中毒，而HHS是以高血糖和高渗透压为特征。引起这两种差异的原因可能是：①HHS时胰岛素是相对缺乏，分泌的胰岛素足以抑制脂肪分解和酮症生成，但不能抑制汤原异生，故主要是血糖升高；但在DKA是胰岛素绝对缺乏，已经不能抑制脂肪分解和酮体生成；②胰高血糖素等升糖激素升高较轻，促进脂肪分解和升酮作用较弱；③HHS时失水严重，不利于酮体产生；④局部HHS患者血浆非酯化脂肪酸水平高而无酮症，提示肝升酮功能障碍；⑤严重高血糖和酮体生成之间可能存在拮抗作用。由此可见HHS和DKA是不同胰岛素缺乏导致的两种状态，两者可以同时存在，实际上1/3的高血糖患者同时表现为HHS和DKA 的特征。 3、临床表现特征 ①前驱期特点 在起病前1-2周。表现为：口渴、多尿和倦怠、乏力等病症加重，反响迟钝，表情冷淡，引起这些原因是渗透性利尿脱水。②典型期表现 主要表现为脱水和神经系统两组病症和体征。脱水表现为：皮肤枯燥和弹性下降、眼球凹陷、唇舌干裂、脉搏快而弱、卧位时颈静脉充盈良好，立位时血压下降。严重时出现休克，但脱水严重，体检时可以无冷汗。有些患者严重脱水，但血浆渗透压促使细胞內液外出，并补充血容量，可以掩盖失水的严重程度，而使血压仍然保持正常。神经系统方面那么保持不同程度的意识障碍，从意识模糊、嗜睡直到昏迷。HHS意识障碍与否主要取决于血浆渗透压升高的程度和速度，与血糖上下也有一定关系。而与酸中毒的关系不大。通常患者的血浆渗透压＞320mOsm/L时，即可以出现精神病症，如冷淡、嗜睡等；当血浆渗透压＞350mOsm/L时，可以出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。这些提示患者可能有因脱水、血压浓缩和血管栓塞而引起的皮质下损伤。出现神经系统病症是促使患者就诊的主要原因之一，因此长春被误诊为脑卒中等颅内疾病而导致误诊。和DKA不一样，HHS没有典型酸中毒大呼吸，如患者出现中枢性过度换气现象，应考虑合并脓毒血症或脑卒中的可能性。 4、实验室检查 ①血常规 由于血液浓缩，血红蛋白增高，白细胞计数＞10×109/L。 ②尿常规 尿糖呈强阳性，患者可因脱水及肾功能损伤而导致尿糖不太高，但尿糖呈阴性者少见。尿酮. 体多阴性或弱阳性。 ③血糖 常33.3-66.6mmol/L〔600-1200mg/dL)，有高达138.8mmol/L〔2500mg/dL〕或更高。血酮体多正常。另外，因血糖每升高5.6mmol/L，血钠下降1.6mmol/L左右，HHS时存在严重高血糖可因造成血钠假性降低。 ④血尿素氮〔BUN〕和肌酐〔Cr〕 常显著升高，反映严重脱水和肾功能不全。BUN可达21-36mmol/L〔60-100mg/dl〕，Cr可达124-663umol/L〔1.4-7.5mg/dl〕，BUN/Cr比值〔按mg/dl计算〕可达30:1〔正常人10-20:1〕。有效治疗后下降。BUN与Cr进行升高患者预后不良。 ⑤血浆渗透压 多显著升高，多超过350mOsm/L，有效渗透压超过320mOsm/L。血浆渗透压可以直接＋＋测定，也可以根据血糖及电解质水平计算，公式为：血浆渗透压〔mOsm/L〕=2〔[Na]＋[K])＋血糖〔mmol/L〕＋BUN〔mmol/L〕，参考值为280-300mOsm/L；假设BUN不计算在内，那么为有效渗透压，因为BUN可以自由进入细胞膜。 ＋－ ⑥电解质 血Na升高 ＞145mmol/L，亦可以正常或降低。血K+正常或降低，有时也会升高。CI多与＋Na一致。钾、钠、氯取决与丧失量，在细胞内外的分布情况及患者的血液浓缩程度。不管血浆水平如何，总体上来说钾、钠、氯都是丧失的，有估计分别丧失为5-10mmol/kg、5-10mmol/kg和5-7mmol/kg。此外还有钙、镁和磷的丧失。 － ⑦酸碱平衡 约有半数患者有轻、中度代谢性酸中毒，PH多高于7.3，HCO3常高于15mmol/L。 5、诊断依据 对中老年患者有以下情况，无论有无糖尿病史，均应考虑HHS的可能，应立即进行实验室相关检查：①进行性意识障碍和明显脱水表现患者；②中枢神经系统病症和体征，如癫痫样抽搐和病理反射阳性者；③合并感染、心肌梗死和手术等应激状态下出现多尿者；④大量摄糖，静脉输糖或应用激素、苯妥英钠、普萘洛尔等可导致高血糖的药物时出现多尿并有意识改变者；⑤昏迷休克患者，休克为纠正而尿量多者。 HHS诊断依据是：①中、老年患者，血糖＞33.3mmol/L〔600mg/dL〕；②有效渗透压≥320mOsm/L；－③动脉气血分析示PH≥3≥15mmol/L；④尿糖呈强阳性，血酮体阴性或弱阳性。但应注意并发DKA和乳酸性酸中毒的可能。 6、治疗 HHS根本病理生理改变是高血糖、高渗透压引起的脱水、电解质丧失和血容量缺乏，以致患者休克和肾、脑组织脱水与功能损害，而危及生命。因此，治疗原那么是立即补液、使用胰岛素、纠正电解质紊乱和防止并发症发生，与DKA根本相同。 ⑴、补液 补液可以按患者体重的10%-15%计算；亦可以根据渗透压计算失水量，公式为：失水量〔L〕＝〔患者血浆渗透压－300〕×体重〔kg〕×0.6。补液量可以略高于估计失液量〔因治疗过程中还有大量液体从肾、呼吸道、皮肤丧失〕。初2小时内可补液1000-2000ml，头4小时内输入总液量的1/3，头12小时内补入总液量1/2加尿量，其余量在24小时内补足。经过4-6小时后仍无尿或少尿者，给予呋塞米；如假设发现肾功能损害，那么输液量要调整。静脉补液同时建议同时口服补液。 关于补液的种类和浓度，目前主张开始用等渗盐水〔308mmol/L〕，因大量输入等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量，纠正休克，改善肾血流量，恢复肾脏调节功能。休克者应给予新鲜血浆或全血。如无休克或休克已经纠正，再输入生理盐水1000-2000ml以后，血浆渗透压仍＞350mOsm/L，血钠＞155mmol/L 时，可以考虑适量低渗液如0.45%盐水〔154mmol/L〕或2.5%的葡萄糖注射液〔139mmol/L〕。当血浆渗透压降至330mOsm/L时再改等渗液。在治疗过程中当血糖下降至16.7mmol/L〔300mg.dL〕时，应用5%葡萄糖注射液〔278mmol/L〕或5%葡萄糖氯化钠〔586mmol/L〕，并酌情参加胰岛素，防止血糖和血浆渗透压过快下降。应注意：5%葡萄糖渗透压为278mOsm/L虽然为等渗液，但血糖浓度为正常血糖的50倍，5%的葡萄糖氯化钠渗透压为586mOsm/L，在治疗早期均不宜使用，以免加重高血糖、高血钠和高渗状态。 停止补液的条件是：①血糖＜13.9mmol/L〔250mg/dL〕；②尿量＞50ml/h；③血浆渗透压降至正常或根本正常；④患者能饮食。 ⑵、胰岛素使用 使用胰岛素原那么同DKA大致相同，即在输液开始就给予小剂量的胰岛素静脉滴注。HHS一般胰岛素比DKA敏感，在治疗中对胰岛素需求相对较少。经输液和胰岛素治疗血糖降至≤16.7mmol/L时，将液体改为5%葡萄糖液，同时按2-4克糖：1单位胰岛素的比例参加胰岛素，如假设此时. 本文来源：https://www.dywdw.cn/691e5b040042a8956bec0975f46527d3250ca660.html
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2022-11-26
