首次病程记录范例(范本模板)

2022-05-31 01:08:22 第一文档网 [ 字体：小中大 ] [

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首次病程记录范例：

2008、10、7、15:35’ 首次病程记录

患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。

一、病例特点:1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2008、9、20。

2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧,疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕,大便意强。

3、既往体健,无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术史，无药物过敏史,无输血史。

4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分,Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分,心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、

腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常.

5、辅助检查资料:1>、血常规:WBC17。6＊109、N0.89、L0.11

2〉、尿常规：淡黄、RBC0－2,WBC(﹢），HCG（—）。

3〉、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。

二初步诊断及诊断依据

急性化脓性阑尾炎。依据：1〉转移性右下腹疼痛病史7小时,伴畏泠恶心欲呕,2〉、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛,结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3〉、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。

三、鉴别诊断

宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史,腹痛以下腹部为主,伴下腹坠胀痛,常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。

四、病例分型：B型。

五、诊疗计划:

1、立即完善术前检查及术前准备,

2急诊(阑尾切除）手术，

3术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。

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