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聊城市残疾儿童康复救助申请审核表 姓名 性别 民族 出生年月 姓名 残疾人证号 (持证必填) 市 县(市、区) 照片 身份证号 家庭住址 街道(乡镇)(非本地户籍附相关材料) 享受医疗保险 □享受城乡居民基本医疗保险□享受其他保险□无医疗保险 情况 经(专业医疗机构)诊断为:(□视力□听力□言语□肢体□智力 □精神)功能障碍、□孤独症谱系障碍、□其他,次要障碍 为 。 申请救助残疾 儿童基本情况 经监护人申请,按照国家《残疾人残疾分类和分级》标准,评定为 残疾人,残疾等级级(七岁以上必填)。 □视力康复训练□听力言语康复训练□肢体康复训练 监护人申请 康□智力康复训练□孤独症康复训练 □辅助器具适配(辅助器具名称:) 复项目 监护人签字: 年 月 日 康复训练模式 □机构内康复训练 □机构+社区+家庭康复训练 经办人签字: 定点机构意见 (公章) 年 月曰 县(市、区) 残联审核 意见 审核人: (公章) 年 月 日 备注:1、残疾儿童监护人提出申请时须提供以下材料原件及复印件:(1)家庭 户口本(非本地户籍附相关材料);(2)监护人身份证;(3)医学诊断证明或残 疾人证(7岁以上须提供残疾人证);(4)开展康复潜力评佔的,须出具评佔报 告O 2、此表1式3份,乡镇(办事处)、县级残联各留存一份,交监护人1 份,到定点康复机构注册时交给机构。 本文来源:https://www.dywdw.cn/7bfc4507930ef12d2af90242a8956bec0875a529.html