残疾儿童康复救助申请表

2022-07-03 09:46:25 第一文档网 [ 字体：小中大 ] [

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烟台市残疾儿童精准康复救助申请审核表

县级：

年度：

性别

救助册编号：

（□全日制 □非全日制）

姓名

□男□女年龄

残疾人证号（无证填身份证号）残疾类别残疾等级监护人姓名

□低保家庭

家庭经济状况 □建档立卡贫困户

□普通家庭

项目分□国家类

家庭地址

一寸免冠照

□听力□言语□肢体□智力□精神□视力（多重残疾可多选）一级□二级□三级□四级□未定级口

与残疾人关系联系电话

□省项目 □市级项目

□听力、言语（听觉言语功能训练） □肢体（运动及适应训练）

康复需求项目 □智力（认知及适应训练）

□精神（孤独症）（沟通及适应训练）

□其他（适应性训练）

本周期到机构康复时间

残疾人或监护人

签字

监护人签字：

年

月日

非全日制

定点康复机构接

收意见

审核人：

公章年月

日

就读的普幼、普校名称或选择预约单训的原因

县级残联审核意见

审核人：

公章年月

日

1

填表说明：

一、此表只用于残疾儿童进市定点康复机构接受康复训练及服务用表，家长

（监护人）可在市定残疾儿童康复机构领取，将此表个人（监护人）信息部分填写完整签字确认，康复机构出具接受意见，即同意或不同意，并签字盖章。

二、定点康复机构需在本周期到机构康复时间一栏处，标明残疾儿童到本机构康复之日（即为训练开始之日，均在县级残联审核日期之后或同日，需与康复训练档案日期一致，）。

三、残疾儿童家长持本表到县级残联处审核，本表一式两份，由县级残联留存 1 份，由家长带回定点康复机构存入康复档案 1 份。

四、“康复需求项目”栏，必须选择与残疾证类别相符的项目。

五、 0-6 岁无证的残疾儿童选择项目需和烟台市级二甲以上医院出具的疑似残疾诊断证明相符。六、县级残联审核意见一栏，需填写审核人姓名，并加盖残联公章，签字盖章即默认同意，无需填写其他内容。

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