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疑难病例讨论模板 南京市鼓楼医院 南京大学医学院附属鼓楼医院 中医科疑难、危重病例讨论记录 姓名: 施振丰 性别: 男 年龄:66 病区:706 床号:23 住院号 :4278007 入院日 期 2007-08-12 讨论日期 2007-08-12 入院诊断:中医,咳嗽、肺岩 ;西医,发热待查 （ 肺部感染 ,） 、肺癌术后 讨论事由 : 讨论进一步治疗方案。 主持人:万毅刚副主任医师 记录者: 杨海明 医师 参加人员 : 706 病区全体医师 讨论记要 : 杨海明医师汇报详细病史 : 患者八个月前出现频繁咳嗽、咯吐白脓痰，伴活动 后气喘乏力，症状持续性加重，近 3 月尤甚，无咯血，无明显消瘦，无胸痛，无恶 心呕吐，遂至我院呼吸科就诊，查全胸片及胸部 CT,结果示：右下肺癌伴阻塞性肺 不张。后转入我院胸外科，于 2007年 6月行“右肺中下叶切除术，右上肺大疱切 除术，淋巴结清扫术”，术中顺利，术后病理示 ： 肺中分化鳞癌伴淋巴转移。术后 恢复良好，近 1 周来，患者再次出现发热，咳嗽较剧，咯吐白粘痰，体温在 38?左 右， 11 日晚间患者突然出现痰粘难咯，呼吸困难，不得平卧，坐起经家人拍打后 背咯出痰液后稍缓解。患者入院时咳嗽较剧，咯吐白粘痰，肺部叩诊正常清音，右 下肺呼吸音低，两肺散在干湿罗音。已予患者抗感染，止咳化痰，及静脉营养支持 等治疗。甄彦君副主任医师 :患者 3月前发现右下肺癌伴阻塞性肺不张，经手术病理确 诊，故患者肺癌诊断明确。此后患者行相关康复治疗 （具体不详 ） ，患者入我科时一 般情况极差，已失去再次化疗或手术机会，故在我科主要行中药抗肿瘤、营养对症 支持治疗。患者入院即有咳嗽、痰多，摄胸片提示肺部感染可能。已予抗感染治 疗。但患者基础病重，营养状 1 南京市鼓楼医院 南京大学医学院附属鼓楼医院 中医科疑难、危重病例讨论记录 况极差，感染可能难以控制。目前根据经验用药予头孢唑污钠抗感染，疗效待 观。待痰培养结果回报后进一步调整抗生素治疗方案。 万毅刚副主任医师 : 患者本身是肺癌晚期，多发转移灶，疼痛明显，影响睡眠 及饮食，出现感染后病情危重，并伴发出现呼吸衰竭症状，加重了患者病情恶化的 程度。现予积极抗感染治疗，改善呼吸等措施，但由于自身情况很差，抗感染治疗 可能难以收到良好效果，预后不佳。此种患者，治疗上应注重预防感染，出现感染 后应注意呼吸功能的改变，应监测生命体征。另外，还应保持气道通畅，必要时应 予吸痰。 主持人: 本文来源：https://www.dywdw.cn/7eadef9ebc1e650e52ea551810a6f524cdbfcbdf.html
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2022-10-08
