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超声医学科疑难病例讨论记录 讨论时间 讨论地点 主持人 参加人员 〔不用填〕 超声医学科会议至 俊芳副主任医师〔小组组长〕 闫媛媛主任、丁玫副主任医师、史海宏副主任医师、慧主治医师、 田园主治医师、智飞主治医师、 卓恒主治医师、先瑞住院医师等全 体医师与实习、进修、规培学员 俊芳副主任医师汇报病例: 【临床资料】〔照书上直接写〕患儿女性，2岁，因呕吐入院。查体：发育 较差，轻度贫血貌，腹部膨隆，腹壁静脉未见曲，肝肋下2cm质中，脾肋下2cm 腹腔未与包块，移动性浊音〔+〕，急诊行胃镜检查示：胃底静脉曲，疑心肝门 静脉高压而行超声检查。 【声像图表现】〔照书上直接写〕肝略增大，肝回声密集、增粗，分布不均 匀，肝管道壁增厚，回声增强，肝外表较粗糙肝缘锐利，肝未见占位。肝门静 脉径约9mm肝门静脉入肝血流流速约10cm/s，肝动脉血流流速约90cm/s。胃左 静脉径约4mm胆囊壁略增厚，呈单层。脾厚约30mm肋下20mm脾静脉径约7mm 小网膜增厚，厚约13mm回声增强。腹主动脉径约6mm胰腺回声增强增粗。肝 肾隐窝可与厚约10m液性暗区。下腹腔可见25mrK 45m液性暗区。〔图把书上 的复制下来就行〕 艳医师〔规培生〕发言：〔写自己的名字〕 小儿女性患者，肝、脾略增大，肝回声密集、增粗，分布不均匀，肝管道壁 增厚，回声增强，肝外表较粗糙肝缘锐利，考虑弥漫性肝损害。肝门静脉径约 9mm肝门静脉入肝血流流速约10cm/s，肝动脉血流流速约90cm/s，胃左静脉增 宽，并伴有腹腔积液，我考虑符合肝硬化并门静脉高压。 〔随意写谁〕住院医师发言：〔容自己编〕 这位同学说的很好，病例中是小儿患者，据肝门静脉径约 9mm肝门静脉入 肝血流流速约10cm/s，肝动脉血流流速约90cm/s。小网膜增厚，厚约13mm回声 增强胰腺回声增强增粗。肝肾隐窝与腹腔有积液，胃镜诊断胃底静脉曲，据此门 静脉高压诊断明确， 此患儿应该考虑小儿门静脉高压症。 住院医师发言： 根据临床资料，小儿患者，肝脾肿大，移动性浊音阳性，声像图表现肝略 增大，肝回声密集、增粗，分布不均匀，肝管道壁增厚，回声增强，肝外表较 粗糙肝缘锐利，肝未见占位，肝门静脉、胃左静脉、脾静脉径径均增宽，胃镜 检查示：胃底静脉曲，据此我支持上述诊断，考虑肝硬化并门静脉高压症，但 是这里面有些疑问:1、肝脏体积不是缩小而是增大？ 2、胆囊壁略增厚，呈单层 而不是双边征3、小网膜增厚，回声增强如何解释？ 丁玫副主任医师发言： 医生说的很好，并提出了病例中的不同点，回忆病例，患者是小儿，据肝 门静脉径约9mm肝门静脉入肝血流流速约10cm/s，肝动脉血流流速约90cm/s。 小网膜增厚，厚约13mm回声增强胰腺回声增强增粗。肝肾隐窝与腹腔有积液， 胃镜诊断胃底静脉曲，据此门静脉高压诊断明确， 此患儿应该考虑小儿门静脉 高压症。小儿门静脉高压症发生在门静脉血流受阻、血液淤滞时。门静脉压力增 高后，临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲、呕血和黑便 以与腹水等病症。在我国，造成门静脉高压症的主要原因是肝硬化。在血吸虫病 流行地区主要是血吸虫病引起的肝硬化，在其他地区主要是肝炎后肝硬化。小儿 肝外门静脉阻塞如门静脉主干先天性畸形〔闭锁、狭窄或海绵窦样变〕、门静脉 主干血栓形成〔多由腹腔感染如急性阑尾炎、脐炎引起〕等，并不少见。这与成 人不同。成人肝硬化以肝型占绝大多数。 门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉 集合而成，后者又收集肠系膜下静脉的血液。脾静脉的血流约占门静脉血流的 20%门静脉主干在肝门处分为左、右两支，分别进入左、右半肝，逐渐分支， 其小分支与肝动脉小分支的血流集合于肝小叶的肝窦〔肝的毛细血管网〕，然后 流入肝小叶的中央静脉，再经肝静脉流入下腔静脉。所以，门静脉系是位于两个 毛细血管之间：一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶的肝窦。 闫媛媛主任总结〔总结可以在百度上搜索百度百科关于这个疾病的容〕 小儿门静脉高压属比较少见的病例，据临床统计 70%^上是由肝外原因引起，门 静脉高压症可发生以下病理生理变化： 1 •门脉压与静脉压〔窦后压或肝静脉楔状压〕 因闭塞的部位不同而异， 窦前性高压时门静脉压上升，肝静脉压正常，门静脉压与肝静脉压相差 0. 66kPa 〔5cmH2O以上。窦后性的门静脉压与肝静脉压都升高，二者相差在 0. 66kPa以 下。 2 •血流量改变 窦前性门静脉高压症的门脉血流量减少，肝动脉血流量 增多，肝血流量保持正常。窦后性的肝血流量减少，脾血流量在肝性或肝外性门 静脉高压症中均无变化。 肝动脉与门脉血流量的关系是门脉血流量减少，肝动 脉血管力降低，血流量增多。而肝动脉血流量减少不影响门脉的血流量。这是一 种保持肝血流量的自我调节机制。 3 •循环淤滞 门静脉系统长期血流障碍，可引起所属的血管床扩，脏器 淤血。脾除淤血外还可发生网状皮系统增生。 4•侧支循环 有离肝与向肝性2种。主要是离肝性侧支循环，使门静脉血 不经过肝脏而流向躯干。向肝性侧支循环是经肝脏的侧支循环，门静脉闭塞后， 门静脉与门静脉间建立侧支循环，其中主要有胆囊深静脉、大网膜静脉、肝门、 横膈、脐旁与肝韧带静脉。 5•淋巴循环改变 肝的淋巴约90%来自窦状隙，肝硬化时，胸导管淋巴液 流量与压力增高，胸导管扩，肝淋巴液增多，有人认为它是门脉高压的原因，另 外亦有人认为是肝淤滞所致。 6 •血浆量与其他变化 肝型门脉高压，血浆量增加，肝前性那么正常或 轻度增加，由肝硬化引起的门静脉压者心脏排出量增加。 7 •代改变 门静脉与体循环的侧支循环建立开放后，可引起肝性脑病，肝硬 化肝激素灭活发生障碍，可出现多种代异常。 门静脉高压症形成后，可发生以下病理变化： 1 •脾肿大、脾功能亢进 门静脉血流受阻时，首先出现脾脏充血肿大。 长期的脾窦充血，发生脾纤维组织增生和脾髓细胞再生，引起脾脏破坏血细胞的 功能增强，形成充血性脾肿大和脾功能亢进。 2 •交通支扩 由于正常的肝门静脉通路受阻，门静脉又无静脉瓣，上述四 个交通支因而显著扩。临床上，特别重要的是胃底、食管下段交通支。它离门静 脉主干最近，离腔静脉主干也较近，压力差最大，因而经受门静脉高压的影响也 最早、最显著。这些位于食管下段和胃底的静脉发生曲后， 可使覆盖的黏膜变薄， 变薄的黏膜易为粗糙食物或胃酸反流腐蚀所损伤；特别在恶心、呕吐、咳嗽、负 重等使腹腔压突然升高，门静脉压力也随之突然升高的情况下，就可以导致曲静 脉的破裂，引起急性大量出血。其他交通支也可以发生扩，如直肠上、下静脉丛 扩可以引起继发性痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩，可以引起前腹壁静 脉曲；腹膜后的小静脉也明显扩、充血。 3 •腹水 门静脉压力升高，使门静脉系毛细血管床的滤过压增高，这对 腹水形成有一定影响；同时也促使肝淋巴液的容量增加，回流不畅，以致大量淋 巴液自肝外表漏入腹腔而引起腹水。但造成腹水的主要原因还是肝硬化后肝功能 减退，以致血浆白蛋白的合成受到障碍，含量减低，弓I起血浆胶体渗透压降低。 另外，肝功能不全时，肾上腺皮质的醛固酮和垂体抗利尿激素在体增多，促进肾 小管对钠和水的再吸收，而引起钠和水的潴留。以上多种因素综合起来，便发生 腹水。 小儿门静脉高压的声像图表现与成人有以下不同点： 1、 小儿门静脉高压原因多数为先天性， 成人大多数为肝硬化。因而小儿 表现为肝稍大或明显肿大，儿童罕见肝缩小。 2、 有学者报道，小儿门静脉高压引起肝门静脉血流瘀滞或淋巴回流瘀 滞，结果导致小网膜回声增强、增厚。正常儿童小网膜厚度与主动 脉前后径之比＜1.7:1 ,门静脉高压时此比值超过2:1，而成年人门静 脉高压常表现为胆囊壁水肿，多呈双层。 参加人员签名: 本文来源：https://www.dywdw.cn/793bc70417791711cc7931b765ce05087632756a.html
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2022-10-08
